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1、心脏疾病 心脏外科是临床外科学中起步较晚 但又是20世纪发展最快的一门外科学分支 心脏是维持生命最重要的一个神秘器官 心脏手术是外科医师尝试外科技术的最后一个器官1896年LudwigRehn在手术中将破裂的右心室缝了3针丝线 控制出血 救活了病人 这是世界上第一例心脏手术 开创了心脏外科历史 1920年 从心包切除术起步 心脏外科终于步入了外科领域 直至20世纪50年代 体外循环技术的应用才使心脏外科得到了真正的普及 发展简史 心血管外科是外科领域中的新兴学科 国际上从30年代才逐步发展起来 我国在40年代处于萌芽状态 1944年10月吴英恺首先施行PDA结扎术成功 1954年2月兰锡纯施行
2、二尖狭窄闭式分离术成功 1958年6月 苏鸿熙应用体外循环施行VSD直视修补成功 1965年6月蔡用之首先在国外研制国产笼球形心脏瓣膜并成功施行二尖瓣替换术 至此 我国心血管外科发展迅速 有些项目已接近国际水平 差距仅3 5年 文化大革命的10年 国外正是心脏外科飞跃发展时期 而我国的却几乎处于停顿状态 直至70年代中期 才又进一步发展起来 1974年11月 郭加强首先在国内施行冠状动脉搭桥手术成功 1978年张世泽在国内首先施行原位心脏移植 成活109天 目前国内已施行心脏移植300多例 全球已超过70000例 1年成活0 79 3年0 70 5年0 63 10年0 48 心脏瓣膜替换术已普
3、及 冠脉搭桥术近年可达5000例 并将成为我国心脏外科的主流 心脏外科的发展趋势 一 心脏外科 治疗心脏疾病的三大手段之一 心脏疾病治疗的基本方法 药物治疗 外科治疗 介入治疗 二 心脏外科服务范围的变迁 有增无减自从体外循环技术出现与发展 心脏无血手术安全时间可超过2小时 使许多复杂心脏手术成为可能适应范围扩大手术数量增加 全世界每年心脏手术数以10万计 随介入技术的出现与发展 二尖瓣球囊扩张 PDA ASD封堵 冠脉成形 PTCA 主A瘤介入隔离等 三 心外科相关流行病学 有升有降心血管病目前已成为人类的首先死因 冠心病死亡率上升明显 先心病则有所下降 四 心脏外科技术的发展轨迹 螺旋式上
4、升心外手术 体外循环心内直视手术 微创心脏外科 指不用体外循环的心脏手术 心肌细胞生物工程 五 体外循环技术面临的挑战体外循环技术已成为一个相当独立的学科和行之有效的手段 但其本身对肌体的破坏与创伤仍不能忽视 如何利用高科技成果而不使用体外循环来完成某些心脏手术 六 心脏外科的影象诊断 向无创与综合发展心血管造影超声心动图CT MRIPET查冬眠心肌细胞 七 先天性心脏畸形纠治 继续向新生儿与复杂畸形进军八 心脏瓣膜手术 人工瓣置换仍是主流九 冠脉外科 将成为我国心脏外科主流十 微创心脏手术 可能是心脏外科又一里程碑第一减轻或消除体外循环本身造成的损害第二减轻传统手术途径所造成的损害 体外循环
5、 体外循环 在施行心脏手术时 将腔静脉血液引流到体外人工肺进行氧合 然后由血泵将氧合血驱回至动脉系统 从而维持全身的血液循环 以保证心脏大血管手术中全身各器官组织的血液供应 体外循环技术的诞生使心脏直视手术成为可能 使心脏无血手术操作的安全时限得以保证 人工心肺机转子离子血泵 人工心 氧合器 人工肺 变温器过滤器 施行 一 常温体外循环 二 浅低温体外循环 三 深低温低流量体外循环 图1体外循环系统简图 CardiopulmonaryBypass 心肌保护 一 定义缺血再灌注损伤二 心跳停搏液三 心跳停搏液灌注方法顺灌法逆灌法 先天性心脏病的外科治疗 先天性心脏病 congenitalhear
6、tdisease 是指胚胎时期心和大血管发育异常 又称先天性心脏畸形 先天性心脏病是新生儿和儿童时期 特别是4岁以下的儿童 最常见的心脏病 其病因和发病机制尚未完全明了 一般认为主要由于胚胎早期 妊娠5 8周 亦即胚胎心脏发育的最重要时期 母体内存在某些有害因素 如病毒感染等 影响了心脏的正常发育所致 有些先天性心脏病可能与遗传因素有一定关系 先天性心血管发育畸形的常见类型 一 动脉导管未闭 patentductusarteriosus PDA 一 定义 动脉导管是胎儿血液循环中的一个特殊结构 它是连接肺动脉和主动脉的通路 血液的气体交换是在胎盘内进行的 出生后 肺开始膨胀 动脉导管逐渐萎缩关
7、闭 生理性闭锁时间一般在出生后2月左右 少数可迁延到一年后 位于左锁骨下动脉远侧的降主动脉峡部与左肺动脉根部之间外形管状 漏斗状 粗短者呈窗状 二 病理生理 主动脉血流分流入肺动脉内 肺循环血量增加 左心负荷增加 肺充血 左心衰竭 肺小动脉机化 肺动脉高压 右向左分流 Eisenmenger综合征 右心衰 三 临床表现 患儿的临床表现取决于导管粗细和血液分流量的大小 导管细 分流量少的可无症状 导管粗 分流量大的可出现疲乏 无力 面色苍白 发育差 易合并肺部感染 体格检查 胸骨左缘第2肋间可听到连续性机器样杂音 肺动脉瓣区第二心音亢进 周围血管征 脉压增宽宏大 水冲脉 枪击音 毛细血管搏动 四
8、 诊断 疲乏无力 生长发育落后 活动后气急和心悸等表现 体检在胸骨左缘第2肋间可闻及连续性机器样杂音 X线检查 分流量大的有左心室和左心房增大 晚期有右心室肥大 心电图检查 左心室和左心房增大 超声心动图和心导管检查可以确诊 治疗 早产儿 先用消炎痛治疗 可使动脉导管关闭 如不能 则手术 婴儿 有心力衰竭即进行手术 无心力衰竭者可于学龄前手术 合并肺动脉高压及早手术 只要仍为左向右分流 合并细菌性心内膜炎 手术方法 结扎法 导管细长切断法 导管粗短介入治疗 二 肺动脉狭窄 一 定义 右心室漏斗部狭窄 双腔右心室肺动脉瓣膜狭窄 最多肺动脉主干狭窄 二 病理生理 肺动脉口狭窄引起右 房 室压力增高
9、 心排血量减少 同时 静脉回心血流受阻 肝淤血肿大 出现周围性紫绀 三 临床表现 轻中度狭窄病人多无症状重度狭窄病人 心悸 气促 胸闷 晕厥 右心衰 颈静脉怒张 肝肿大 周围性紫绀 体格检查 瓣膜狭窄 胸骨左缘2肋间可听到响亮的喷射性收缩期杂音 扪及震颤 肺动脉瓣区第二心音减弱漏斗部狭窄 胸骨左缘3 4肋间可听到收缩期杂音 肺动脉瓣区第二心音正常 四 诊断 心脏杂音临床表现心电图胸片心超 治疗 临床上无症状的轻度狭窄病人 一般不需手术 心电图提示有心室肥大 右心室与肺动脉压力阶差大于50mmHg 应考虑手术 一般学龄前期进行 三 房间隔缺损 ASD 一 定义 原发孔 常合并二尖瓣大瓣裂继发孔
10、上腔型 下腔型 中央型 二 病理生理 左心房血流向右心房分流 右心负荷过重 右心房 右心室及肺动脉逐渐扩大 肺A压力上升 肺小A病变 最终导致梗阻性肺A高压 三 临床表现 缺损小者多数无明显症状 缺损大者 由于体循环供血不足 表现为发育迟缓和活动后心慌 气急 乏力 多汗等 由于肺循环充血 易患呼吸道感染 体格检查 体格检查在患儿的胸骨左缘2 3肋间可听到响亮的喷射性收缩期杂音 肺动脉瓣区第二心音亢进 固定分裂 四 诊断 1 临床表现 活动后心悸 气急 乏力和多汗 体检在胸骨左缘2 3肋间可听到收缩期杂音 2 X线 缺损大者出现右心房 右心室及肺动脉扩张 3 心电图 右心室肥大 可有完全性或不完
11、全性右束支传导阻滞 4 超声心动图和心导管检查可以确诊 治疗 部分房间隔缺损病人在婴儿期会自行闭合 小型缺损 分流量小者不必手术 预后良好 中 大型缺损宜在4 6岁时做房间隔修补术 近年来应用非开胸双碟片联扣关闭缺损已获成功 四 室间隔缺损 VSD 一 定义 膜部缺损 室上嵴下方 隔瓣后漏斗部缺损 室上嵴上方 肺动脉瓣下方肌部缺损 二 病理生理 左向右分流 左心负荷增加 左心室肥厚 左心衰 肺A压力增高 肺小血管病变 形成阻塞性肺A高压 右心肥厚右心衰 右向左分流 导致Eisenmenger综合征 三 临床表现 小型缺损者可无症状中 大型缺损分流量大的可出现发育差 消瘦 乏力 多汗 面色苍白
12、体力活动后常有心悸 气急 易患支气管炎和肺炎等 体格检查 胸骨左缘3 4肋间听到收缩期响亮而粗糙的杂音 伴震颤 肺动脉瓣区第二心音增强 四 诊断 无力 气急和活动后心悸等 体检胸骨左缘3 4肋间可听到收缩期响亮而粗糙的杂音 常伴震颤 X线 左心房 左心室和右心室增大 心电图 左心室或左 右心室肥大改变超声心动图和心导管检查 治疗 室间隔缺损在婴儿期有自行关闭的可能 有限度的分流不需手术 若缺损大 分流量大 患儿有呼吸急促 喂养困难 消瘦 多汗等心力衰竭症状的 手术治疗 一般学龄前期手术 法乐氏四联症 tetralogyofFallot 一 定义 是一种常见的先天性心脏病 占12 14 在紫绀型
13、心脏畸形中占首位 50 90 指肺A狭窄 高位室间隔缺损 主A骑跨 右心室肥厚 1888年法国学者Fallot对此四种病理解剖和临床表现作了较完整的阐述 后人称之为法乐氏四联症 二 病理生理 肺A口狭窄使右心排血受阻 右心室压力上升超过左心室 血流通过室间隔缺损形成右向左分流 A血氧下降 紫绀 肺循环血流减少 红细胞和血红蛋白代偿性增多 三 临床表现 出生2 3个月后皮肤粘膜逐渐出现青紫 以肢体末梢 唇 指 耳垂 鼻尖处明显 由于缺氧 患儿稍活动或吃奶 哭闹时即有气急 呼吸困难及青紫加重 喜蹲踞 头晕 头痛或胸闷不适等症状 昏厥或意识障碍甚至死亡 发育差 重者智力也落后 体格检查 胸骨左缘2
14、4肋间可听到响亮的收缩期粗糙杂音 常伴有震颤 肺动脉瓣区第二心音减弱杵状指 紫绀 诊断 患儿有青紫 呼吸困难 蹲踞等症状 体格检查在胸骨左缘2 4肋间听到响亮收缩期杂音 实验室检查 X线检查 心脏呈靴形 心电图检查 右心室肥大及劳损 超声心动图和心导管检查可以确诊 治疗 手术治疗姑息手术根治手术 法乐氏三联症 指肺A狭窄 房间隔缺损和右心室肥大 发病率仅次于法乐氏四联症 1888年Fallot首先报告7例 后天性心脏病的外科治疗 一 慢性缩窄性心包炎 一 定义心包慢性炎症增厚 形成坚硬的纤维组织 心脏舒张和收缩受限 心功能减退 全身血液循环障碍 二 病因 结核其他 三 病理生理心包慢性炎变增厚
15、 形成坚硬的纤维瘢痕组织 1 限制心脏舒张 静脉血回流受阻 静脉压升高 脏器淤血 2 心脏充盈血量减少 心肌萎缩 收缩力降低 心排量减少 3 静脉压升高 肝大 腹水 下肢水肿 颈静脉怒张4 左心受限 肺静脉回流受阻 肺淤血 四 临床表现 重度右心不全表现体征 颈静脉怒张 肝肿大 腹水 下肢水肿 心音遥远 脉压差小 静脉压升高 心电图X线检查 CT MRI超声心电图 五 诊断 病史 体征 心超CT检查可显示心包的增厚钙化程度和范围 治疗 尽早施行手术 二 二尖瓣狭窄 一 定义二尖瓣口面积4 6cm2 1 5cm2即可产生血流障碍 1 0cm2血流障碍严重 二 病因 风湿性 病理 二尖瓣前后交界区
16、域互相粘连融合 造成瓣口狭窄 瓣叶增厚 钙化 腱索 乳头肌纤维硬化融合缩短 三 病理生理 舒张期血流由左心房流入左心室时受限 左心房压力异常增高 左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高 继而扩张和淤血 影响肺泡换气功能 休息时可无症状 体力活动时因血流增快 肺静脉和肺毛细血管压力进一步升高 咳嗽 紫绀 甚至急性肺水肿 长期肺动脉高压 肺小动脉痉挛而硬化 右心室肥厚 扩张 右心室衰竭 四 临床表现 呼吸困难咳嗽肺淤血性咯血 痰血咯血急性肺水肿性咯血 血性泡沫痰急性肺水肿 端坐呼吸 体征 二尖瓣面容典型杂音 心尖区舒张中期隆隆样杂音 可伴有舒张期震颤 心尖区第一心音亢进 呈拍击样 可在80 85 的患者胸骨左缘3 4肋间或心尖区内侧闻及二尖瓣开瓣音 辅助检查 心电图 P波增宽胸片 双心房影 肺动脉段突出 肺门区血管纹理增粗 心超 城垛样改变 五 诊断 病史 体征 X线 心电图 超声心动图 六 治疗方法 闭式扩张术介入球囊扩张直视下成形或切开术二尖瓣替换术 三 二尖瓣关闭不全 一 定义原因有 瓣叶肥厚及纤维化或钙化以致闭合时有间隙 乳头肌腱索粘连 增厚及缩短 使瓣叶不能闭合 乳头
