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1、1胰岛素抵抗与冠心病关系的病例对照研究作者：黄久仪石丘玲徐德忠贾国良李良寿李兰荪孙长生阎明晓王嫣 【关键词】 冠状动脉疾病 关键词: 冠状动脉疾病;胰岛素抗药性;危险因素; 病例对照研究 摘 要: 目的 探讨胰岛素抵抗及其他危险因素与冠心病发病的关系. 方法 选择住院确诊的冠心病患者 84 例为病例组，排除冠心病的住院患者或健康体检者 163 例为对照组，对冠心病常见危险因素进行调查，检测空腹血糖、胰岛素水平、血脂、脂蛋白（a）等相关指标，用单因素和多因素分析计算危险因素的优势比（OR）及OR95%可信限（ 95%CI） ，比较胰岛素水平和胰岛素敏感性等指标. 结果 病例组的空腹胰岛素水平显著
2、高于对照组，胰岛素敏感性指数显著低于对照组（P0.05 ）;其他危险因素的单因素分析显示，吸烟、高血压病史、高脂饮食习惯、冠心病家族史，脂蛋白（a）水平升高是冠心病的危险因素，其 OR 分别为 2.49，2.55，3.23，2.51和 3.76，高密度脂蛋白水平是冠心病的保护因素，OR 值为 0.21;多因素分析结果显示，被筛选进入 Logistic 回归方程的变量分别为高密度脂蛋白、脂蛋白（a） 、胆固醇水平和每日吸烟量. 结论 空腹胰2岛素水平显著升高和（或）胰岛素敏感性降低与冠心病的发病有病因学联系（P0.05 ） ，吸烟、高血压病史、高脂饮食习惯、冠心病家族史、脂蛋白（a）水平升高是冠
3、心病的危险因素，高密度脂蛋白水平是冠心病的保护因素. Keywords:coronary disease;insulin resistance;risk factors;case-control study Abstract:AIM To investigate the relationship between in-sulin resistance and other risk factors and coronary heart dis-ease（CHD）.METHODS Eighty-four CHD inpatients were selected as case group and1
4、63non-CHD persons from inpa-tients or healthy population were defined as control group.Major risk factors were investigated and variables such as serum glucose，insulin level，lipids and lipoprotein（a ）were checked.Odds ratio（OR）and OR95%confident interval were measured by uni-variable and multi-varia
5、ble analysis.Means of insulin level and index of insulin sensitivity were compared between two groups.RESULTS Means of serum insulin level in cases were significantly higher than those of controls， while index of insulin sensitivity was 3significantly lower than that of control group.Uni-variable an
6、alysis indi-cated that cigarette smoking，hypertension，fat enriched diet，family history of CHD and elevated serum lipoprotein（a ）were the risk factors of CHD，with ORs2.49，2.55，3.23 ，2.51and3.76respectively.However，high density lipopro-tein level was protective factor，with OR0.21.Multi-vari-able analy
7、sis showed that cigarette smoking，serum levels of HDL-c，Lp（a） ，total cholesterol and consumption of cigarettes per-day were the variables being selected into logis-tic equation.CONCLUSION Elevated serum insulin level and decreased index of insulin sensitivity is related to CHD.Cigarette smoking，hype
8、rtension，fat enriched diet，family history of CHD and elevated serum lipoprotein（a ）are the risk factors of CHD.HDL-c level is a protective factor. 0 引言 胰岛素抵抗（IR）与冠心病（CHD）的关系是近年来被关注的热点.国内外目前应用规范的流行病学回顾或前瞻性设计的研究报告尚不多，尤其在国内，这方面的研究尚处于起步阶段，因此有关IR 是否为冠心病的独立危险因素目前尚有争议1，2 .本研究以4病例对照的方法初步验证 IR 及其他危险因素与冠心病关系的
9、病因学假设，为 IR 的流行病学深入研究提供线索，为冠心病的防治提供依据. 1 对象和方法 1.1 对象 病例组来自 1996-03/1997-03 在本校西京医院心血管内科住院的冠心病患者.共计 84（男 76，女 8）例，年龄3173 岁，平均（54.59.2 ）岁.其中经冠状动脉造影检查确诊的首发冠心病患者 58 例，经心电图（ECG）和酶学检查确诊为急性心肌梗死（AMI ）患者 26 例;对照组为经 1980 年内科学术会议心血管专业组制定的诊断标准排除的冠心病患者.共计 163（男 142，女21）例，年龄 3276 岁，平均（53.910.1 ）岁，其中医院对照87 例，健康体检对
10、照 76 例. 1.2 方法 设计统一的调查表，内容包括 :人口学和社会经济文化特征，既往高血压、高血脂和糖尿病病史，心血管病家族史，烟酒嗜好及高脂饮食习惯，体育锻炼情况，形体测量指标和血压、实验室检测指标包括血脂三项、脂蛋白（a） 、空腹血糖和胰岛素水平及诊断情况.全部调查由作者本人和另 1 名心血管流行病学工作者完成. 有关调查项目的定义如下: 体质量指数（BMI）为体质量/ 身高 2 ，26 为肥胖3 .胰岛素敏5感性用空腹血糖和胰岛素浓度乘积的倒数作为胰岛素敏感性指数4 .胰岛素浓度的测定用 RIA 法，试剂盒购自北京华英生物技术公司，空腹血糖、血清三酰甘油（TG） 、总胆固醇（TC）
11、 、高密度脂蛋白（HDL-c）浓度为患者入院后在本院检验科第一次测试结果，对照组为同一实验室测试结果.TG 用乙酰丙酮法，TC 用单酶试剂比色法，HDL-c 用酶法.空腹血糖和胰岛素用同 1 份血标本. 资料整理和统计:将调查所得的资料输入 FOX BASE2.1 软件的数据库中，单因素分析、均数比较、剂量反应关系分析采用 Epi-info 软件包，多因素分析采用 SPSS6.0 软件包中的 Logistic 回归方程. 全部统计工作均在奔腾 586 微机上完成. 2 结果 2.1 均衡性检验 病例组和对照组的年龄、性别、职业和文化程度等因素的均衡性检验结果见 Tab1，两组间均未见显著差异，
12、说明所选择的病例和对照具有良好的可比性. 2.2 胰岛素抵抗和高胰岛素血症与冠心病的关系（Tab2 ） 在所检测的与胰岛素敏感性有关的 3 个指标中，病例组的空腹胰岛素水平显著高于对照组，胰 岛素敏感性指数显著低于对照组（P0.05）. 提示胰6岛素敏感性降低和（或）高胰岛素血症与冠心病的发病有关. 表 1 病例组和对照组的均衡性检验略 表 2 血糖、胰岛素、胰岛素敏感性指数的均数比较略 2.3 其他危险因素的单因素分析（Tab3 ） 单因素分析结果显示，吸烟、高血压病史、高脂饮食习惯、冠心病家族史是冠心病的危险因素，其优势比（OR）分别为 2.49，2.55，3.23 和 2.51，而高密度
13、脂蛋白水平为保护因素，OR 为 0.21. 2.4 冠心病危险因素的多因素 Logistic 回归分析（Tab4 ） 将年龄、性别、体质量指数、腰围/臀围、家族心脑血管病史、高血压病史、糖尿病史、高脂饮食史、烟酒嗜好、脂代谢标志和胰岛素敏感性指数等 22 个因素作为自变量，以是否患冠心病为应变量，引入非条件 Logistic 回归方程，采用逐步后退法，引入和剔除阈值均为 0.05.最后筛选出的因素有:HDL-c ，TC 和 Lp（a）水平及吸烟支数/日. 3 讨论 病例组选自同一科室 1a 内连续收住院的冠心病患者，包含7各种临床类型，具有良好的代表性，诊断标准明确，方法先进、可靠. 对病例组
14、和对照组间年龄、性别、文化程度等均无显著差异，说明一般社会经济文化特征方面的可比性较好.在统计分析过程中，采用多因素 Logistic 回归分析等措施控制混杂因素的影响.上述分析表明，我们的研究结果是基本可信的. 表 3 其他危险因素与冠心病关系的单因素分析略 表 4 多因素 Logistic 回归分析结果略 胰岛素抵抗作为冠心病的危险因素近几年已引起人们极大的关注，现有的研究表明，胰岛素抵抗和（或）高胰岛素血症与冠心病及其危险因素间存在广泛而复杂的联系5，6 ，但联系的强度和方式尚需进一步研究.由于胰岛素抵抗状态与高血压、脂代谢紊乱、肥胖以及可能与吸烟等其他危险因素相伴出现，互为因果.在去除
15、这些危险因素的作用和影响后，胰岛素抵抗是否仍然为一个独立的危险因素，目前尚难以确定.现有的研究多数存在设计不规范等缺陷，而 且回顾性研究不能区分 IR 与冠心病的联系是否为因果关系.本次研究以空腹胰岛素水平和血糖的倒数作为胰岛素敏感性指标，与胰岛素钳夹技术比较其准确性稍差，但也有学者认为两者间具有良好的相关性3 .研究结果中胰岛素敏感性指数显著低于对照组，而空腹胰岛素水平显著高于对照组，说明冠心病患者确实存在胰岛素敏感性降低和空腹胰岛素水平增高，两者间存在病因学联系与国8外文献报道一致7 .但在多因素 Logistic 回归分析时，两个变量均未能进入方程，说明在控制其他危险因素的影响后，这两个
16、变量的作用减弱或消失，胰岛素抵抗很可能是多种危险因素聚集作用的中间表型，胰岛素抵抗与冠心病其他危险因素之间很可能存在交互作用8 .因此，我们的研究中不支持它为独立的危险因素 . 冠心病的危险因素研究已有近百年的历史，虽然已经确定了其主要的危险因素，并在干预实验中获得了很好的效果，但冠心病毕竟是个遗传因素与环境因素综合作用的多病因疾病，各危险因素间还存在复杂的交互作用关系，已知的危险因素尚难完全解释其发病机制，而且不同时间、地区和人群间患病风险和发病率差异也很大. 例如，西方多数国家早已确定吸烟是冠心病的三大危险因素之一，而我国 20 世纪 70 年代的队列研究却提示吸烟与冠心病无病因学联系9 ，近年来的研究才提示吸烟是冠心病的危险因素之一10 ，这一现象的主要原因有学者解释为是胆固醇水平升高的结果. 本研究除了对胰岛素抵抗进行探讨外，还对冠
