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1、牙髓病分类 临床表现及诊断 一牙髓病的临床分类 根据牙髓病的临床表现和治疗预后 临床上将牙髓病分为1 可复性牙髓炎2 不可复性牙髓炎急性牙髓炎慢性牙髓炎逆行型牙髓炎3 牙髓坏死4 牙髓钙化 髓石 弥漫性钙化 5 牙内吸收 第一节分类 三 转归可复性牙髓炎牙髓退变牙髓坏死完整 无炎症牙髓不可复性牙髓炎根尖周炎牙内吸收 二各型牙髓炎临床表现和诊断 准确的诊断是治疗成功的基础 在牙髓炎的各型诊断中 确定患牙是关键 也是难点 牙髓病的诊断可以按照三个步骤来进行 寻找患牙 了解主诉牙症状 确定患牙及牙髓的情况 可复性牙髓炎 是牙髓组织以血管扩张 充血为主要病理变化的初期炎症表现 此时如果能彻底去除作用于
2、患牙上的病源刺激因素 同时给予患牙适当的治疗 患牙的牙髓可以恢复到原有状态 若外界刺激持续存在 则牙髓的炎症继续发展 患牙可发展成不可复性牙髓炎 可复性牙髓炎 1 临床表现 两个方面 1 症状 a 温度刺激痛当患牙遇到冷热刺激或者酸甜化学刺激时 立即出现瞬间疼痛反应 尤其对冷刺激更为敏感 刺激去除后 疼痛持续数秒随即消失 b 绝无自发性疼痛 可复性牙髓炎 2 体征及辅助检查 a 查及患牙有深龋等接近髓腔的牙体硬组织病损 深牙周袋 咬合创伤 过大的正畸外力等 b 温度测验 尤其冷测时 患牙表现为一过性敏感 且反应迅速 当去除刺激后 症状仅持续数秒即消失 c 叩诊反应同正常对照牙 也就是 叩 可复
3、性牙髓炎 诊断1 了解主诉情况无自发痛病史 对温度刺激一过性敏感 2 寻找患牙如深龋 楔状缺损 深牙周袋 咬合创伤等 3 确定患牙及牙髓情况患牙对冷测的反应阈值降低 表现为一过性敏感 刺激去除后反应持续数秒即得到缓解 表明牙髓可恢复到原有状态 1 深龋深龋对温度制激也敏感 但一般是当冷 热刺激进入深龋洞内才出现 而刺激去除后症状并不持续 临床检查时 用冰棒冷测深龋患牙的正常牙面 不会引起疼痛 只有当冰水滴入龋洞中方引起疼痛 而可复性牙髓炎患牙在冷测牙面时即出现一过性敏感 2 不可复性牙髓炎两者主要可从是否有自发痛史 温度测试反应 是否有叩痛等方面鉴别 前者无自发痛史 而后者一般有自发痛史 患牙
4、对温度测验的反应 前者有一过性敏感 而后者由温度刺激引起的疼痛反应程度重 持续时间较长久 不可复性牙髓炎有时可能出现轻度叩痛 3 牙本质敏感症牙本质敏感症患牙往往对探 触等机械刺激和酸 甜等化学刺激更敏感 而可复性牙髓炎主要是对冷 热温度制激一过性敏感 鉴别诊断 不可复性牙髓炎 定义 是一类病变较为严重的牙髓炎症 可发生于牙髓的某一局部 也可涉及全部牙髓 甚至在炎症的中心部位已发生了程度不同的化脓或坏死 此类牙髓炎症发展的最终结果为全部牙髓坏死 几乎没有恢复正常的可能 因此称为不可复性牙髓炎 急性牙髓炎慢性牙髓炎残髓炎逆行性牙髓炎 不可复性牙髓炎 1 急性牙髓炎临床特点是发病急 疼痛剧烈 绝大
5、多数属于慢性牙髓炎急性发作的表现 特别是龋源性者 若无慢性过程的急性牙髓炎多发生在近期进行过牙体手术或受意外创伤的牙齿 如在制洞时 牙体硬组织切割过多或产热过多 使用较强烈的刺激性药物消毒窝洞 充填龋洞未作垫底处理等 不可复性牙髓炎 1 临床表现 两个方面 1 症状 剧烈疼痛a 自发性阵发性痛b 夜间加重c 温度刺激加剧d 疼痛不定位 1 自发性 阵发性疼痛自发性疼痛指在未受到任何刺激的情况下发生疼痛 阵发性疼痛指疼痛可有持续过程和缓解过程 急性牙髓炎的疼痛是剧烈的尖锐疼痛 疼痛呈现阵发性发作或加重 在炎症早期 疼痛持续时间短 缓解时间长 炎症晚期 疼痛的持续时间延长 甚至没有间歌期 牙髓化脓
6、时 患者主诉有搏动性跳痛 2 夜间加重疼痛往往在夜间发作 或夜间疼痛较白天更剧烈 常因牙痛使患者不能入睡 目前还没有详细的研究资料加以分析说明 现在对于这种夜间自发痛发生机理的解释为 这是一种由于牙髓腔内的压力增高而引起的疼痛 夜间患部血液循环状态恶化 局部瘀血加重 使牙根管内的压力增加 牙髓组织受压 而产生夜间痛 3 温度刺激加剧疼痛冷热刺激可激发患牙的剧烈疼痛 特别是当疼痛发作时 但若牙髓已有化脓或部分坏死 则表现为 热痛冷缓解 这是因为牙髓的病变产物中有气体出现 受热膨胀后使髓腔内压力进一步增高 产生剧痛 反之 冷空气或冷水可使气体体积收缩 减小压力而缓解疼痛 因此 患者常含冷水就诊 以
7、缓解疼痛 4 疼痛不能自行定位疼痛发作时 患者大多不能明确指出患牙所在位置 疼痛呈放射性或牵涉性 常沿三叉神经第二 第三支分布区域放散至同侧的上下颌牙或头 颈 面部 不会牵涉到对侧区域 三叉神经三叉神经为混合神经 是第5对脑神经 也是面部最粗大的神经 支配脸部 口腔 鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动 并将头部的感觉讯息传送至大脑 三叉神经由眼支 第一支 上颌支 第二支 和下颌支 第三支 汇合而成 分别支配眼裂以上 眼裂和口裂之间 口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩 2 体征及辅助检查 a 患牙可查及接近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾病 充填体或深牙周袋等 b 探诊常可引起剧烈疼痛 有时可探及穿髓孔 并可见有脓血
8、渗出 c 温度测验时 反应敏感或出现激发痛 刺激去除后 疼痛持续一段时间d 晚期牙髓的炎症 可出现垂直向的叩诊不适 急性牙髓炎 诊断由于急性牙髓炎的疼痛不能定位因此 对患牙的定位是诊断的关键1 了解主诉症状 有典型的疼痛症状2 寻找患牙 有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因的患牙 3 确定患牙及牙髓情况 常采用温度测验 电活力测验等方法帮助定位患牙 必要时可采用局部麻醉的方法帮助确定患牙 温度测验时 与对照牙相比 患牙敏感 反应速度快 疼痛程度强 持续时间长 急性牙髓炎 鉴别诊断1 三叉神经痛 急性牙髓炎与三叉神经痛的主要鉴别在于 后者较少在夜间发作 对温度刺激不引发疼痛 发作一般有疼痛 扳机点
9、 患者每次触及该点即诱发疼痛 2 龈乳头炎 龈乳头炎也可出现剧烈的自发性疼痛 但疼痛性质为持续性胀痛 对温度刺激也会出现敏感反应 但一般不会出现激发痛 患者对疼痛可定位亭常有食物嵌塞 检査时可见龈乳头充血 水肿现象 触痛明显 3 急性上颌窦炎 患有急性上颌窦炎时 患侧的上颌后牙可出现类似牙髓炎的疼痛症状 这是因为上颌后牙根尖区与上颌窦底相毗邻 但急性上颌窦炎所出现的疼痛为持续性胀痛 患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累而出现两三颗牙均有叩痛 不能查及可引起牙髓炎的牙体组织疾病上颌窦前壁有压痛 可伴有头痛 鼻塞 脓涕等上呼吸道感染的症状 是临床最为常见的一型牙髓炎 大多是龋病发展的结果 或急性牙髓炎
10、发展而成 临床症状不典型 容易被患者忽视或被医师误诊而延误治疗 慢性牙髓炎 慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性疼痛 但有时可出现不明显的阵发性隐痛或钝痛 病程较长 可有长期的温度刺激痛史 因此 炎症容易波及全部牙髓及根尖部牙周膜 使患牙常表现有咬合不适或轻度叩痛 患者一般可准确定位患牙 慢性牙髓炎 临床上 视髓腔开放与否又被分为慢性闭锁性牙髓炎和慢性开放性牙髓炎 后者又分为溃疡性和増生性两种类型 三种慢性牙髓炎除了具有慢性牙髓炎共同的表现外 又各具特点 慢性牙髓炎 1 慢性闭锁型牙髓炎2 慢性溃疡性牙髓炎3 慢性增生性牙髓炎 慢性牙髓炎 1 慢性闭锁性牙髓炎1 症状 一般无明显的自发痛 但可有急
11、性剧烈的自发痛病史 有长期的冷 热温度刺激痛史 2 体征及辅助检查 可査及深龋洞 冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾病 探诊感觉迟钝 去净腐质后无穿髓孔 对热温度测验引起迟缓性钝痛 可有轻度叩痛或叩诊不适 慢性牙髓炎 2 慢性溃疡性牙髓炎1 症状 多无自发痛 当有食物嵌人洞内时常引起剧烈疼痛 当冷 热温度刺激时产生剧烈疼痛 2 体征及辅助检查 可查及深龋洞或其他近髓的牙体损害 因怕痛而出现长期废用的患牙 出现大量牙石堆积 去除腐质可见穿髓孔 探及穿髓孔疼痛明显 有渗血 温度测验敏感 一般无叩痛或仅有轻微叩诊不适 慢性牙髓炎 3 慢性增生性牙髓炎多见于青少年 根尖孔粗大 血运丰富 髓孔较大的时候
12、 炎症牙髓增生呈息肉状 并自髓腔突出 不可复性牙髓炎 1 急性牙髓炎临床特点是发病急 疼痛剧烈 绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作的表现 特别是龋源性者 若无慢性过程的急性牙髓炎多发生在近期进行过牙体手术或受意外创伤的牙齿 如在制洞时 牙体硬组织切割过多或产热过多 使用较强烈的刺激性药物消毒窝洞 充填龋洞未作垫底处理等 不可复性牙髓炎 1 急性牙髓炎临床特点是发病急 疼痛剧烈 绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作的表现 特别是龋源性者 若无慢性过程的急性牙髓炎多发生在近期进行过牙体手术或受意外创伤的牙齿 如在制洞时 牙体硬组织切割过多或产热过多 使用较强烈的刺激性药物消毒窝洞 充填龋洞未作垫底处理等 不
13、可复性牙髓炎 1 急性牙髓炎临床特点是发病急 疼痛剧烈 绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作的表现 特别是龋源性者 若无慢性过程的急性牙髓炎多发生在近期进行过牙体手术或受意外创伤的牙齿 如在制洞时 牙体硬组织切割过多或产热过多 使用较强烈的刺激性药物消毒窝洞 充填龋洞未作垫底处理等 第二节临床表现和诊断 二 不可复性牙髓炎 irreversiblepulpitis 一 急性牙髓炎 acutepulpitis 1 临床表现 发病急 疼痛剧烈1 症状 a 自发性阵发性痛b 夜间痛c 温度刺激痛加重d 疼痛不定位2 检查 a 牙体缺损b 探痛明显c 温度测诱发持续痛d 晚期叩痛 第二节临床表现和诊断 二
14、不可复性牙髓炎 irreversiblepulpitis 一 急性牙髓炎 acutepulpitis 2 诊断要点 1 典型疼痛症状2 有牙体 牙周病变3 温度测可定位患牙3 鉴别诊断 1 三叉神经痛2 龈乳头炎3 急性上颌窦炎 第二节临床表现和诊断 二 不可复性牙髓炎 irreversiblepulpitis 二 慢性牙髓炎 chronicpulpitis 1 临床表现 1 慢性闭锁型牙髓炎a 症状 无明显自发痛长期冷热刺激痛b 检查 深龋洞 充填体等探诊感觉迟钝温度测反应迟钝轻度叩痛 第二节临床表现和诊断 二 不可复性牙髓炎 irreversiblepulpitis 二 慢性牙髓炎 chr
15、onicpulpitis 1 临床表现 2 慢性溃疡性牙髓炎a 症状 无明显自发痛 食物嵌塞痛冷热刺激痛b 检查 牙体缺损有穿髓孔 探痛温度测敏感一般无叩痛 第二节临床表现和诊断 二 不可复性牙髓炎 irreversiblepulpitis 二 慢性牙髓炎 chronicpulpitis 1 临床表现 3 慢性增生性牙髓炎a 症状 无明显自发痛有进食痛或出血b 检查 龋洞内有牙髓息肉患侧牙有大量牙石堆积c 鉴别 牙龈息肉牙髓息肉牙周膜息肉 龋洞内息肉的来源 第二节临床表现和诊断 二 不可复性牙髓炎 irreversiblepulpitis 二 慢性牙髓炎 chronicpulpitis 2 诊
16、断要点 1 患牙一般可定位 冷热刺激痛或自发痛史2 有引起牙髓炎的牙体牙周疾病3 对温度刺激反应异常4 叩痛3 鉴别诊断 1 深龋2 可复性牙髓炎3 干槽症 第二节临床表现和诊断 二 不可复性牙髓炎 irreversiblepulpitis 三 残髓炎 residualpulpitis 1 临床表现 1 症状 a 有牙髓治疗史b 自发痛 刺激痛 放射痛c 轻微咬合痛 叩痛2 检查 a 患牙牙冠有充填体b 温度测反应迟钝c 叩诊稍痛d 根管探查有疼痛2 诊断要点 a 牙髓治疗史b 慢性牙髓炎临床表现c 叩痛 温度测迟缓性痛d 根管有探痛 第二节临床表现和诊断 二 不可复性牙髓炎 irreversiblepulpitis 四 逆行性牙髓炎 retrogradepulpitis 1 临床表现 1 症状 a 急性或慢性牙髓炎症状b 有牙周病史 松动 叩痛2 检查 a 深牙周袋或根分叉病变b 一般无牙体缺损c 多根牙温度测反应不同d 叩痛e X线有牙周根分叉病变2 诊断要点 1 长期牙周病史2 近期牙髓炎症状3 无牙体缺损4 有严重牙周病 三 牙髓坏死 pulpnecrosis 1 临床表现 1
