小儿急性白血病诊治PPT课件.ppt

《小儿急性白血病诊治PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《小儿急性白血病诊治PPT课件.ppt（91页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、小儿急性白血病诊治研究进展 1 急性白血病占儿童肿瘤发病率第一位 分二大类 急性淋巴细胞性白血病 ALL 和急性非淋巴细胞性白血病 ANLL 前者发病率3 4 10万 后者发病率1 10万 近年来随着MICM分型的发展 新药的不断涌现和联合化疗的应用 儿童急性白血病预后有了很大的改观 几乎98 的ALL能达到完全CR 75 可达5年以上长期生存 ANLL也有了相应的改观 2 ALL基本诊断依据 临床症状 体征 发热 苍白 乏力 出血及肝 脾 淋巴结肿大等脏器浸润灶 血象改变 血色素降低 血小板减少 白细胞计数改变 分类可发现不等数量的原 幼淋巴细胞 3 骨髓形态学是确诊的主要依据 增生明显或极

2、度活跃 均以淋巴细胞增生为主 原始 幼稚淋巴细胞 30 除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态学改变外 另需做过氧化酶 POX 糖原 PAS 非特异性酯酶 NSE 和酯酶氟化钠抑制试验等细胞化学染色检查 确定异常细胞性质并与急性非淋巴细胞白血病 ANLL 鉴别 4 ALL的MIC分型 细胞形态学分型 按照FAB分型标准分为 L1 L2和L3型免疫分型 分为T B二大系列 T细胞型急性淋巴细胞白血病 T ALL 具有阳性的T淋巴细胞标志 如 CD1 CD2 CD3 CD4 CD5 CD6 CD7以及TdT等 5 B细胞型急性淋巴细胞白血病 B ALL 早期前B急性淋巴细胞白血病 earl

3、yPreB ALL 又称早期前BI型淋巴细胞白血病 其表现为HLA DR及CD19和CyCD22阳性 其他B系标志阴性 6 普通型急性淋巴细胞白血病 C ALL 又称早期前B 型ALL earlyPreB ALL 其表现为CD10阳性 Cylg和Smlg均为阴性 其他B系标志CD19 CyCD22以及HLA DR常为阳性 7 前B型急性淋巴细胞白血病 PreB ALL 其表现为Cylg阳性 Smlg阴性 其他B系标志CD19 CD22 CD10 CD20以及HLA DR常为阳性 成熟B型急性淋巴细胞白血病 B ALL 其表现为Smlg阳性 Cylg阳性或阴性 其他B系标志CD19 CD22 C

4、D10 CD20以及HLA DR常为阳性 8 伴有髓系标志的 My ALL 具有淋巴系的形态学特征表现 伴有个别 次要的髓系的特异性抗原标志 CD13 CD33或CD14等阳性 但以淋巴系特异的抗原表达为主 9 3 细胞遗传学改变 1 染色体数量改变 有 45条染色体的低二倍体和 47条染色体的高二倍体 2 染色体核型改变 与ALL预后密切相关的核型异常有 t 12 21 ETV6 CBF2融合基因 t 9 22 BCR ABL融合基因以及t 4 11 MLL AF4融合基因 10 4 临床分型 1 与小儿ALL预后确切相关的危险因素 12个月的婴儿白血病 诊断时已发生中枢神经系统白血病 CN

5、SL 和 或 睾丸白血病 TL 者 染色体核型为t 4 11 或t 9 22 异常 小于45条染色体的低二倍体 11 诊断时外周血白细胞计数 50 109 L 泼尼松诱导试验60mg m2 d 7天 d1 7 第8天外周血白血病细胞 1 109 L 1000 ul 定为泼尼松不良效应者 标危ALL SR ALL 诱导化疗6周不能获完全缓解 CR 者 12 2 根据上述危险因素 临床分型分为二型 高危ALL HR ALL 具备上述任何一项或多项危险因素者 SR ALL 不具备上述任何一项危险因素者 13 中枢神经系统白血病 CNSL 诊断标准 治疗前有或无中枢神经系统 CNS 症状或体征 脑脊液

6、 CSF 中白细胞计数 0 005 109 L 5 ul 并且在CSF沉淀制片标本中其形态为确定无疑的原 幼淋巴细胞 可以确诊 14 能排除其他原因引起的CNS表现和CSF异常 临床可疑CNSL者 应暂时按CNSL处理 动态观察CNSL及CSF的变化 15 睾丸白血病诊断标准 单侧或双侧睾丸肿大 质地变硬或呈结节状缺乏弹性感 透光试验阴性 睾丸超声波检查可发现非均质性侵润灶 活组织检查可见白血病细胞侵润 16 小儿ALL的治疗 治疗原则 按型选方案 采用早期连续强烈化疗和长期治疗的方针 治疗程序是 依次进行诱导缓解 巩固治疗 髓外白血病预防治疗 早期强化 维持治疗和强化治疗 17 HR ALL

7、化疗 诱导治疗 VDLD方案 28天 VCR1 5mg m2 静注 每周一次x4次DNR30mg m2 次 静滴 x3次 d1 3天L ASP6000U m2 次 静滴 qodx8次d8天起Dx6mg m2 次 静滴 d1 21天 以后一周逐渐减量至停药 18 化疗第1 8 15 22天腰穿 CSF常规和找肿瘤细胞 三联鞘注 化疗第15天复查骨髓 如原淋 幼淋 25 按原方案治疗 如 25 于第16天加用CTX一次 19 巩固治疗 于化疗第29天 已获CR ANC 1 5x109 L时 开始作巩固化疗 采用CAT方案 CTX800 1000mg m2 第一天 静滴Ara c1000mg m2

8、q12hx6次 静滴6 TG75mg m2 第1 7天 晚上顿服 20 髓外白血病预防性治疗 WBC 3 0X109 L ANC 1 5X109 L 肝肾功能正常 无感染状态 开始作庇护所预防 用MTX5g m2 次 q10dx3疗程 用MTX同时行VMP化疗 2小时之内鞘注一次 36小时后进行CF解救 MTX前后需水化和碱化 有HDMTX反指征者 在 CCR 6个月后作头颅放疗 总剂量是18Gy 此后鞘注 三联 每3月一次 21 不同年龄三联鞘注药物剂量 mg 22 早期强化治疗1 VDLD 14天 VCR1 5mg m2 静注 每周1次x2次DNR30mg m2 次 静滴 x2次 d1 2

9、天L ASP6000U m2 次 静滴 qodx6次d2天起Dx6mg m2 次 静滴 d1 14天 23 休疗10 14天 待WBC3X109 L 肝肾功能正常进行2 VM26 Ara cVM26150mg m2 第1 4 7天 静滴Ara c300mg m2 第1 4 7天 静滴 24 维持及加强治疗 维持治疗 6 MP MTX加强强化治疗 维持治疗期每年第6个月用VDLD或COAD 用法同早期强化 每年第12个月用VM26或VP16 Ara c1疗程 同早期强化方案 1疗程 25 未作颅脑放疗者 维持治疗第2个月进行HD MTX CF治疗 每3个月1次或每6个月2次 共8次 然后 每3个

10、月三联鞘注1次 总疗程 自维持治疗起 女孩3年 男孩3 5年 26 SR ALL化疗 1 诱导缓解方案同HR ALL方案 但DNR减为2次 30mg m2 d1 2 2 巩固治疗方案 CATCTX600mg m2 d1 vgttAra c150mg m2 d1 7 vgtt6 TG75mg m2 d1 7 qn po 27 髓外白血病预防 三联鞘注及HD MTX CF疗法同HR ALL 对SR ALL不用颅脑放疗 而采用定期重复HD MTX CF疗法 早期强化治疗 VM26 Ara cVM26150mg m2 第1 4 7天 静滴Ara c300mg m2 第1 4 7天 静滴 28 维持治疗

11、及加强治疗 维持治疗 6 MP MTX及VD序贯维持用药加强治疗 维持治疗期间每年强化1次HD MTX CF 同HR ALL 减少2次 共用6次总疗程时间 自维持治疗起 女孩2 5年 男孩3年 29 高白细胞血症 外周WBC 100 109 L的治疗 1 泼尼松试验组 强的松1 2mg kg dx7d 2 戊羟脲20 30mg kg d 口服至白细胞 50 109 L后开始正规化疗 30 3 对有肺部低氧表现和 或 有脑部症状者 有条件的单位应做交换输血或白细胞去除 血浆置换 4 预防细胞溶解引起的高尿酸血症 31 初诊时CNSL的治疗 在进行诱导化疗的同时 三联鞘注第1周3次 第2 3周各2

12、次 第4周1次 共8次 然后在完成早期强化治疗后做颅脑放疗18Gy 作完放疗后不能再作HD MTX CF治疗 但后三联鞘注每8周1次 直至终止治疗 32 初诊时睾丸白血病 TL 的治疗 若是单侧TL 也可作双侧睾丸放疗 因为目前尚无作单侧睾丸放疗的方法 或病侧睾丸切除 在作TL治疗的同时继续进行巩固 髓外白血病防治和早期强化治疗 33 支持治疗及积极防治感染要点 尽可能清除急 慢性感染灶 对疑似结核病者需用抗痨等保护性治疗 加强营养 不能进食或进食极少者可用静脉营养 加强口腔 皮肤和肛周的清洁护理 加强保护隔离 预防和避免院内交叉感染 34 强烈化疗期间可酌情用成分输血 用少浆红细胞悬液或单采

13、血小板悬液 有条件者还可预防性地用静脉丙种球蛋白输注 还可酌情应用细胞集落刺激因子 G CSF或GM CSF 等 35 预防性应用SMZco25mg kg d 每周连用3天 并积极治疗细菌 病毒 深部真菌及卡氏肺囊虫肺炎等感染 36 预防高尿酸血症 在诱导化疗期充分水化及碱化尿液 WBC 25 109 L要同时服用别嘌呤醇200 300mg m2 d 共5 7天 37 化疗注意事项 每一个疗程化疗完成后 一旦血象恢复 WBC 3 109 L ANC 1 5 109 L 肝肾功能无异常 须及时作下一阶段化疗 尽量缩短2个疗程之间间隙时间 一般是2 3周 38 每一个化疗疗程中 一旦疗程未完成或出

14、现WBC低下 尤其是诱导过程中出现骨髓抑制时 不能轻易终止化疗 应该在作积极支持治疗的同时 继续完成化疗 39 维持化疗期间 尤其是维持化疗早期 应根据WBC控制在3 109 L ANC1 1 5 109 L 及时调整MTX和6 MP的剂量 若WBC始终大于4 109 L 不能下降者 易复发 若ANC过早或长时间 1 109 L 则易发生严重感染 40 在化疗过程中 一旦出现严重感染 应减缓或暂时中断化疗 待积极控制感染后继续尽快完成化疗 41 遇严重出血时 及时大力止血 注意防治DIC 血小板极低 小于20 109 L 时 及时输注足量单采血小板悬液 以免发生致死性颅内出血 每一疗程前后必须

15、检查肝肾功能 尤其是HD MTX和HD Ara c治疗 肝肾功能异常时 须及时积极治疗 以期尽早恢复 42 在缓解后的治疗过程中 如遇不能用与化疗相关 感染相关解释的不明原因的白细胞和 或 血小板低下时并迟迟不能恢复者 要警惕早期复发 应及时作骨髓涂片检查 追查原因 不能盲目等待延长休疗时间 43 用DNR前后必须作心电图检查 注意维护心功能正常 为预防不可逆性的心肌毒副作用 须密切观察DNR累积量不超过360mg m2 小于2岁 不能超过300mg m2 CTX累计剂量最好不大于3 0g m2 以预防继发性肿瘤和影响生育功能 44 儿童ALL BFM方案研究进展 45 ALL BFM指德国柏

16、林 法兰克福 蒙斯特 Berlin FrankfurtMinster BFM 急性淋巴细胞性白血病研究协作组的简称 近30年来 这协作组对儿童ALL进行了大量的临床研究 提出了对早期治疗反应的预后意义 对儿童ALL的治疗作出了巨大的贡献 现将研究进展分述如下 46 诊断 形态 外周血涂片有幼稚细胞 BM幼稚细胞不少于25 CNSL WBC 5个 ul 涂片幼稚细胞CT 颅内浸润免疫分型 EGLL建议细胞遗传学 t 9 22 t 4 11 预后不好幼稚细胞DNA指数 DI 1 16为界 DI G0 G1期细胞同正常细胞的比率 RT PCR BCR ABL 2年生存率53 RT PCR BCR ABL 2年生存率76 差异显著 47 临床分型 86年之前 按RF ristfactor RF 0 2 log 血中幼稚细胞数 ul 1 0 06 肝cm 0 04 脾cm 均为肋下cm数 SR 1 2 MR1 2 1 7 HR 1 7 48 86年以后 RF 对Prednisonrespose 中枢神经系统 纵隔肿物的评估Prednison治疗第8天 外周血幼稚淋巴细胞计数 1000 ul 为泼