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1、重症医学科 2017 06 08 李明 Tel 13836177259 一 人工气道概述二 人工气道建立三 人工气道的管理 人工气道的建立与管理 一 人工气道概述 是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管或接近气管所建立的气体通道 1 概念 2 人工气道的种类 上人工气道 口咽通气道 鼻咽通气道 下人工气道 气管插管 经口气管插管 经鼻气管插管 喉罩 食管气管双腔插管 气管切开 3 人工气道的优点 缺点 口咽通气道优 易插入 使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻缺 刺激咽后壁易引起恶心 呕吐 有吸入性危险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤 鼻咽通气道优 利于口腔护
2、理 无恶心 呕吐 病人耐受较好 避免损伤舌牙缺 鼻粘膜溃疡坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用 优 操作简单 可在紧急情况下置入导管可置入相对较粗的导管 吸痰较容易并发症较少缺 导管固定不安全 易移位 脱出 清醒病人不易耐受 牙垫也增加了病人的不适口腔护理困难影响吞咽功能 不能经口进食气囊充气后会阻断发声 影响语言的沟通 经口气管插管 经鼻气管插管 优 易于固定且相对安全病人多能耐受 易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危险缺 操作比经口插管复杂 不易迅速置入导管使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管并发症相对较多 优 易于固定且较安全多能耐受 适于长期需要
3、人工气道的病人易于口腔护理 病人可经口进食导管较短 管腔较大 易于吸痰解剖死腔相对减小 气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流 气管切开 缺 操作较复杂 创伤较大 局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕 可导致气道狭窄并发症较多 如 出血 皮下气肿或纵膈气肿气胸 切口感染等 气管切开 4 困难气道 定义 具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难 或气管插管时遇到了困难 或两种兼有的一种临床情况 困难气道的评估 一般体检 张口度 甲颏间距 寰枕关节伸展度 5 马兰帕蒂评分 小结 概念种类优缺点困难气道 1 适应症 气道方面问题 有上呼吸道损伤 狭窄 阻塞 肿瘤 气管食管瘘等影响正常通气
4、者不能自主清除上呼吸道分泌物 胃内容物反流或出血随时有误吸者胸廓畸形 外伤 二 人工气道建立 肺方面问题 不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者如 炎症 肿瘤 COPD 哮喘 气胸 张力性气胸除外 肺水肿 挫裂伤等等 肺发育不全 缺乏肺泡表面活性物质 神经传导方面问题 中枢性或周围性呼吸衰竭呼吸保护反射 咳嗽 吞咽反射 迟钝或消失 如 脑外伤 脑梗死 脑出血等引起的昏迷患者 溺水 中毒 外伤 电击等所引起的昏迷突发自主呼吸停止者 如呼吸心跳骤停的患者 其他方面问题 全麻病人 2 建立人工气道的并发症 缺氧 心跳骤停误吸 插入食道插入右主支气管 单肺通气喉软骨脱位 牙齿脱落 口唇损伤气切局
5、部出血 神经血管损伤 重要脏器损伤 建立期间的并发症 管理期间的并发症 呼吸机相关性肺炎 口腔感染声带 喉头水肿气道阻塞气道粘膜的损伤气道内出血 切口局部出血 气管食管瘘气胸 纵隔 皮下气肿气管狭窄 3 人工气道对患者的影响 呼吸道的正常防御机制被破坏抑制正常咳嗽反射影响患者的语言交流增加院内感染的几率 气管插管术 4 人工气道建立的过程 患者准备 平卧 去掉床头栏 可以在肩背部置一小枕使头 约10cm 头后仰 使颈部处于过伸位 使口腔 声门和气管处于一条直线上 物品准备 气管插管导管 备2根 喉镜片 喉镜柄 导管芯 牙垫 胶布 听诊器 吸引器 吸痰管 麻醉面罩 简易呼吸器 吸氧装置等等 药品
6、准备 镇静镇痛药 依托咪酯丙泊酚咪达唑仑氯胺酮等吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬等肌松药 琥珀胆碱罗库溴铵等升压药 间羟胺麻黄碱等心律失常药物 胺碘酮 利多卡因等 插管前的预氧与诱导 5分钟纯氧 气管插管操作 病人体位插入喉镜 暴露声门插入气管导管放置牙垫 退出喉镜气囊充气 囊内压 25cmH2O判断导管的位置固定导管接呼吸机 气管导管的选择和插管深度 气管导管的选择男性 8 0 8 5女性 7 0 8 0小儿 年龄 4 4插管深度 隆突上3 4cm经口插管深度 平门齿刻度 成人 20 24cm小儿 年 2 12cm 经鼻气管插管 气管切开术 气管切开术的相对与绝对禁忌症 标准气管切开 经皮微创气管切开
7、 患者准备 肩下垫一软垫 使头部充分后仰暴露颈部 用物准备 气管切开包 气管切开导管 固定带 注射器 负压吸引器吸痰管等药品准备 利多卡因 镇静 镇痛剂 经皮微创气管切开步骤 气管切开过程中的护理配合 松开气管插管固定物 气管导管退至19cm处 并用手固定气切导管插入气管后 协助气囊充气连接呼吸机 固定气切导管 固定完成前需用手固定气切导管 充分吸引经口气管插管导管后拔出导管 撤肩垫 取舒适体位 颈部固定带松紧适宜 适当可以贴渗液吸收贴保护颈部皮肤 小结 适应症禁忌症人工气道对患者的影响建立的过程 气管导管的管理气囊的管理气囊上滞留物的清除吸痰导管的拔除 二 人工气道的管理 维持人工气道的功能
8、保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症 目标 气管导管的管理 导管位置的判断气管导管的深度 22 2cm 在气管隆突上2 3cm 导管的固定气切系带松紧度 气切系带能伸进一个小指为宜导管位置的监测6 8h检查导管位置 气囊的管理 气囊充气最小闭合技术法测压表充气技术法 最佳气囊内压力控制在20 25cmH2O 气囊上滞留物的清除 声门下滞留物吸引正压气流冲击发 禁忌症 肺大泡 气胸 生命体征不平稳 ARDS 高PEEP 吸痰 清除大气道分泌物 刺激小支气管 防止分泌物坠积保持呼吸道通畅 减小气道阻力防止分泌物干结 脱落而阻塞气道留取痰标本 有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性 意义 导管的拔除 非计划拔管 又称意外拔管 表现为 呼吸机报警 患者可发声音 血氧饱和度持续下降 计划拔管 小结 气管导管的管理气囊的管理气囊上滞留物的清除吸痰导管的拔除 1 气管插管后如何判断插管是否在气道内 2 如何预防VAP的发生 思考题 谢谢聆听 谢谢您的观看
