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1、上消化道出血的抢救与护理 1 上消化道组成 食管胃 十二指肠空肠上段胆道 解剖 2 上消化道出血的抢救与护理 一 定义二 病因三 临床表现四 治疗原则五 护理措施 3 一 定义 上消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胃空肠吻合术后的空肠病变 以及胰 胆病变的出血 4 二 病因 一 上消化道疾病 二 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 三 上消化道邻近器官或组织的疾病 四 全身性疾病 5 二 一 上消化道疾病 食管疾病食管炎 反流性食管炎 食管憩室炎 食管癌 食管损伤 物理损伤 食管贲门粘膜撕裂综合征 器械检查 异物或放射性损伤 化学损伤 强酸 强碱或
2、其他化学剂引起的损伤 胃十二指肠疾病消化性溃疡 胃泌素瘤 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 胃血管异常 胃粘膜脱垂 急性胃扩张 胃扭转 膈裂孔疝 十二指肠憩室炎 急性糜烂性十二指肠炎 胃手术后病变 6 二 二 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病1 肝硬化2 门静脉阻塞 7 二 三 上消化道邻近器官或组织的疾病 1 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 主动脉瘤破入食管 胃 或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 8 二 四 全身性疾病 血管性疾病过敏性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张 动脉粥样硬化等 血液病血友病 血小板减少性紫癜 白血病 弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍 尿毒症 结缔组织病
3、急性感染 应激相关胃粘膜损伤 各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎及至溃疡形成统称为应激相关胃粘膜损伤 可发生出血 发生大出血以溃疡形成时多见 9 三 临床表现 主要取决于出血量及出血速度 一 呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现 二 失血性周围循环衰竭 三 贫血和血象变化 四 发热 五 氮质血症 10 三 临床表现 三 一 呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现 呕血多为棕褐色 呈咖啡渣样 这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致 如出血量大 未经胃酸充分混合即呕出 则为鲜红色 黑粪呈柏油样 粘稠而发亮 系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致 11 三 临床表现 三 二
4、失血性周围循环衰竭急性大量出血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭 一般表现为头昏 心慌 乏力 突然起立发生晕厥 肢体冷感 心率加快 血压偏低 12 三 临床表现 三 三 贫血和血象变化急性出血后有急性失血后贫血 但在出血的早期 血红蛋白浓度 红细胞计数与血细胞比容可无明显变化 13 三 临床表现 四 发热上消化道大量出血后 多数病人在24小时内出现低热 但一般不超过38 5 持续3 5天降至正常 14 三 临床表现 五 氮质血症上消化道大量出血后 由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收 血中尿素氮浓度可暂时增高 称为肠性氮质血症 一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升 约24 48小时
5、可达高峰 3 4日后降至正常 15 四 治疗原则 一 立即采取抢救措施 二 积极补充血容量 三 选择有效的止血措施 四 手术治疗 16 四 治疗原则 一 立即采取抢救措施 患者应卧床休息 保持呼吸道通畅 避免呕血时血液吸入引起窒息 必要时吸氧 活动性出血期间禁食 立即通知医生 并备好急救物品及药物 17 四 治疗原则 二 积极补充血容量尽快建立有效的静脉输液通道 尽快补充血容量 必要时输血输液 输血时的注意事项 防止引起急性肺水肿 18 四 治疗原则 三 选择有效的止血措施根据病因给予相应的止血措施如三腔气囊压迫止血 内镜治疗 抑制胃酸分泌的药物 手术治疗 介入治疗 19 四 治疗原则 四 手
6、术治疗 20 五 护理措施 一 生活护理 二 心理护理 三 治疗配合 四 辅助检查的护理 五 健康教育 21 五 护理措施 一 生活护理1 休息与体位 饮食护理 22 一 生活护理 一 休息与体位大出血时病人应绝对卧床休息 保持安静 及时帮助病人清理被污染的床单 取平卧位并将下肢略抬高 以保证脑部供血 呕吐时头偏向一侧 保证呼吸道通畅 防止窒息或误吸 必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物 血液或呕吐物 保持呼吸道通畅 遵医嘱给予吸氧 23 一 生活护理 一 饮食护理 出血活动期应禁食 出血停止后消化性溃疡引起的出血 于出血停止6小时后可进温凉 清淡无刺激性的流食 以后可改为半流食 软食 或营养
7、丰富 易消化食物 开始需少量多餐 逐步过渡到正常饮食 忌食生冷食物 粗糙 坚硬 刺激性食物 食管胃底静脉曲张破裂出血 出血停止后1 2日可进高热量 高维生素流食 限制钠和蛋白质摄入 避免诱发和加重腹水 肝性脑病 避免进食粗糙的硬食 应细嚼慢咽 防止损伤曲张静脉而再次出血 24 二 心理护理 突然大量的呕血 常使病人及家属极度恐惧不安 反复长期消化道出血 则容易使病人产生恐惧 悲观 绝望的心理反应 对疾病的治疗失去信心 而病人的消极情绪 又可加重病情 不利于疾病的康复 应关心 安慰 陪伴病人 但避免在床边讨论病情 抢救工作应迅速 忙而不乱 以减轻病人的紧张情绪及恐惧心理 经常巡视 大出血时陪伴病
8、人 使其有安全感 呕血或解黑便后及时清除血迹 污物 以减少对病人的恶性刺激 解释各项检查 治疗措施 听取并解答病人或家属的提问 以减轻他们的疑虑 25 三 治疗配合 一 病情观察 二 用药护理 26 三 治疗配合 一 病情观察 1 出血量的估计 2 继续或再次出血的判断 3 出血性休克的观察 27 一 病情观察 出血量的估计 大便隐血试验阳性提示每日出血量在5 10ml 出现黑便表明出血量在50 70ml以上 一次出血后黑便持续时间取决于排便次数 3 如每日排便一次 粪便颜色约在3天后恢复正常 胃内积血量超过250 300ml时 可引起呕血 一次出血量在400ml以下时 一般不引起全身症状 如
9、出血量在400 500ml 病人可出现头晕 心悸 乏力等症状 为小量出血 如出血量在在500 1000ml 病人可出现口渴 精神差 乏力 烦躁不安 心悸 头晕等 为中量出血 如出血量超过1000ml 临床出现急性周围循环衰竭的表现 严重者引起失血性休克 为大量出血 28 一 病情观察 2 继续或再次出血的判断 反复呕血 甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 黑粪次数增多且粪质稀薄 色泽转为暗红色 伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经补液 输血而未改善 或好转后又恶化 血压波动 中心静脉压不稳定 红细胞计数 血细胞比容 血红蛋白测定不断下降 网织红细胞计数持续增高 在补液足量 尿量正常的情况下 血尿素氮持
10、续或再次增高 原有脾大 门静脉高压的病人 在出血后常暂时缩小 如不见脾恢复肿大亦提示出血未止 29 一 病情观察 出血性休克的观察大出血时严密监测病人的心率 血压 呼吸和神志变化 必要时进行心电监护 准确记录出入量 疑有休克时留置导尿管 测每小时尿量 应保持尿量30ml h 注意症状 体征的观察 如病人烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷提示微循环血液灌注不足 而皮肤逐渐转暖 出汗停止则提示血液灌注好转 30 二 用药护理 立即建立静脉通道 遵医嘱迅速 准确地实施输血 输液 各种止血药物治疗及用药等抢救措施 并观察治疗效果及不良反应 输液开始应快 必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据 避免因
11、输液 输血过多 过快而引起急性肺水肿 对老年病人和心肺功能不全者尤应注意 肝病病人忌用吗啡 巴比妥娄药物 应输新鲜血 因库血含氨量高 易诱发肝性脑病 血管加压素可引起腹痛 心律失常 心肌缺血 甚至发生心肌梗死 故滴注速度应遵医嘱准确无误 并严密观察不良反应 患有冠心病的病人忌用血管加压素 目前临床上已很少有这个药 用的一般有生长抑素3mg或善宁0 mg静脉滴注 在使用这些药物时 要注意速度 在静脉推注时速度一定要慢 否则易引起病人呕心 呕吐 31 四 辅助检查的护理 一 胃镜检查护理 二 肠镜检查护理 32 一 胃镜检查的护理 胃镜检查前的护理 胃镜检查后的护理 33 一 胃镜检查的护理 胃镜
12、检查前的护理1 对病人做好解释工作 争取病人的配合 2 做好消化道的准备工作 检查前当天需禁食 禁水至少6小时 检查前24小时内避免做消化道钡剂透视 幽门梗阻病人则要停止进食2 3天 必要时洗胃 3 咽部麻醉 口服利多卡因胶浆 取合适的检查卧位 嘱病人松开领口及腰带 左侧卧位 头下垫枕 下肢半屈膝 放松身体 颈部保持自然放松位置 术前检查内镜各项功能 处于消毒备用状态 34 一 胃镜检查的护理 胃镜检查后的护理1 检查结束后嘱病人静卧休息 2小时后方可进食 做活检及细胞刷取样者 术后当日进流质 次日进软食 2 术后病人咽部不适者 可口含润喉片或漱口液含漱 3 术后观察大便颜色 如有黑便 呕吐或
13、上腹部剧痛时应观察血压 脉搏变化 并立即通知医生 35 二 肠镜检查的护理 肠镜检查前的护理 肠镜检查后的护理 36 肠镜检查的护理 肠镜检查前的护理1 心理准备 向病人说明检查的必要性 告知检查过程和配合要领 消除病人的恐惧及紧张心理 术前一晚充分睡眠 2 肠道准备 检查前2天进低脂 细软少渣半流质饮食 检查当日上午禁食早餐 检查前1天晚餐后口服导泻液 术前1小时用温水800 1000ml灌肠 以清洁肠道 直至肠道排出物无粪渣 37 肠镜检查的护理 肠镜检查后的护理1 未做活检 未切除息肉者可进普食 术中因疼痛较剧进行不顺利 活检出血较多者 嘱病人少活动 并进食流质或半流质饮食 2 疼痛剧烈
14、 出血多者应密切观察并立即告知医生 以防出血 穿孔 38 五 健康教育 1 介绍病因2 介绍治疗3 饮食指导4 生活指导5 特殊交待6 复查指导 39 五 健康教育 1 介绍病因上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异 40 五 健康教育 2 介绍治疗应帮助病人和家属掌握有关疾病的预防 治疗和护理知识 以减少出血的危险 41 五 健康教育 3 饮食指导注意饮食卫生和规律 进食营养丰富 易消化的食物 避免过饥或暴饮暴食 避免粗糙 刺激性食物 或过冷 过热 产气多的食物 饮料等 合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节 42 五 健康教育 4 生活指导加强口腔护理 保持皮肤清洁 预防并发症 生活起居要有规律 劳逸结合 保持乐观情绪 保证睡眠 减少外部刺激 重者需卧床休息并注意保暖 应戒烟 戒酒 在医师指导下用药 43 五 健康教育 5 特殊交代指导病人及家属学会早期识别出血征象及应急措施 若出现呕血 黑粪或头晕 心悸等不适 立即卧床休息 保持安静 减少身体活动 呕吐时取侧卧位以免误吸 立即送医院治疗 44 五 健康教育 6 复查指导有呕血 黑粪 上腹不适应随时就诊 45 谢谢聆听 46 2020 3 27 47
