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1、水 电解质和酸碱的平衡与失调 外科教研室 第六章 1 第一节概述 体液 指身体内的液体的总称组成 主要 水和电解质组成次要 低分子化合物 蛋白质正常体液容量 渗透压及电解质含量正常体液酸碱内环境是机体正常生理功能的重要保证 2 体液的生理学基础 体液分布 性别 年龄及胖瘦有关肌肉组织 75 80 脂肪组织 10 30 占体重比例 成年男性60 成年女性50 新生儿 80 脂肪极少 14岁后与成人相似 3 体液的生理学基础 体液分类 细胞膜为界细胞内液和细胞外液细胞内液的分布 大部分存于骨骼肌约占体重 男性 40 女性 35 细胞外液的分布 主要为血浆和组织间液约占体重 男 女20 血浆量 5
2、组织间液量 15 ICF40 组织间液15 血液5 ECF20 4 功能性细胞外液 能迅速与血管内或细胞内液进行交换并取得平衡的组织间液 90 无功能性细胞外液 缓慢交换和取得平衡的能力 在维持体液平衡方面的作用甚小 10 关节液 脑脊液 消化液 体液的生理学基础 5 体液的组成和分布 体液中的离子分布 Na CL HCO3 Pr ECF ICFK Mg2 HPO42 Pr ECF和ICF的阳离子总数 阴离子总数 mEq L 细胞膜两侧的渗透压相等 290 310mmol L 6 体液的生理学基础 电解质生理功能 1 维持体内的渗透压平衡 酸碱平衡 2 维持神经 肌肉 心肌细胞的静息电位并参与
3、动作电位形成3 参与机体新陈代谢 生理功能活动4 组织成分 7 体液的生理学基础 电解质特点1 体内正 负电荷数相等 体液呈电中性2 细胞内外液正 负电荷数相等3 血浆和细胞间液的电解质除蛋白质外 其它含量几乎相同 血浆Pr7 细胞间液Pr0 05 0 35 4 细胞内外电解质含量差别很大细胞外 Na CL HCO 3细胞内 K Pr HPO42 5 细胞内外渗透压相等 8 正常血浆总渗透浓度阳离子 阴离子 非电解质渗透浓度139 151 10mmol L正常值280 320mmol L 血浆渗透压 血浆电解质的阳离子 阴离子的个数与电解质的分子个数总体表现出来的渗透效应 晶体渗透压 胶体渗透
4、压 9 水平衡1细胞内外水的交换取决于渗透压及水通道胶体渗透压2血管内外水的运动取决于毛细血管静水压3水与外环境的交换4 体液平衡调节神经 丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统 内分泌 肾素 醛固酮 血容量 水钠的正常代谢 10 摄入 饮水 1000 1500ml食物含水 700ml代谢产水 300ml排出 尿液 1000 1500ml皮肤 500ml呼吸 300ml粪便 200ml 入量合计2000 2500ml 出量合计2000 2500ml 成人水日常交换量 11 体液的平衡调节 细胞内外调节渗透压梯度通过细胞膜 取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度 2 血浆与细胞间液调节静水压
5、渗透压取决于毛细血管壁通透性 受胶体渗透压影响 胶体渗透压低则血管液流向组织间隙 H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O Na Na Na 12 13 体液平衡的调节 体液平衡主要通过以下途径实现调节1 渗透压 神经 内分泌系统 下丘脑 垂体后叶素 ADH2 循环容量和肾脏排钠压力 肾素 血管紧张素 醛固酮系统3 口渴中枢 压力感受器 分泌Na 量 14 机体内外体液平衡调节 15 16 58mmol kg 60 80g 60kg食物提供 Na6 10g 24h肾排出量 100 140mmol 3g 24h 粪便排出 10mg 24h 肾排钠特点 多吃多排 少吃少排 不吃不排
6、钠的平衡 17 第二节体液代谢的失调 容量紊乱 浓度紊乱 成分紊乱 18 第二节体液代谢的失调 容量失调 体液以等渗 等比例的方式增减 引起细胞外液量的变化 细胞内液影响不大 浓度失调 体液中水分的增减为主 电解质和渗透压改变 NA 浓度失调为主 影响细胞功能成分失调 体液中其他离子含量改变而渗透压并无明显改变 但亦能产生严重的病理影响 19 一 水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水 水和钠成比例地丧失 细胞外液渗透压保持正常 一般不发生细胞内缺水 代偿机制 肾小球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激 以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内Na 的减少激发肾素 血管紧张素 醛固酮系统 20 细胞
7、内液量改变不明显 21 常见病因 1 体液或消化液的急性丧失2 体液丧失在感染区或软组织内临床表现轻度 恶心 乏力 舌干 少尿 皮干 不口渴 中度 丧失量达体重5 脉细速 肢冷 BP重度 丧失达体重的6 7 出现休克 常伴代酸 胃液丧失可伴发代碱 等渗性缺水 22 诊断病史和临床表现 消化液或其他体液大量丧失实验室检查 RBC Hb HCT增高血清Na Cl 等无明显降低尿比重增高血气 可有酸碱失调治疗 消除病因 补充平衡盐液或等渗盐水 5 静脉快速滴注3000ml 监测 5 上述用量的1 2 2 3等渗盐水补量 L Hct实测值 正常值 体重 kg 0 2再加日需水量2000ml和氯化钠4
8、5g 等渗性缺水 23 补液注意事项 等渗盐水中的Cl 含量比血清高 大量输入可能致高氯性酸中毒 纠正缺水后 可有稀释性低K 当尿量达40ml h 需补充钾 如有休克 首先补充血容量 同时纠酸 等渗性缺水 24 低渗性缺水 又称慢性缺水or继发性缺水 失钠多于缺水 血钠低于正常 细胞外液低渗 病因 1 消化液持续性丢失2 大创面慢性渗液3 应用排钠利尿剂如氯噻酮 利尿酸等时未予补盐4 等渗性缺水治疗时补水过多 25 低渗性缺水 26 临床表现 Na 正常值 135mmol 轻度 130疲乏 头晕 手足麻木 尿钠减少中度 120 130除上述症状外 恶心 呕吐 脉细速 血压降 脉压小 浅V萎陷
9、视力模糊 尿少 几乎不含钠和氯重度 120神志模糊 抽搐 腱反射减弱或消失 甚至昏迷 常伴休克 低渗性缺水 27 诊断1 病史和临床表现 2 实验室检查 尿液 比重 1 010 Na Cl 明显减少 血钠测定 Na 135mmol L RBC Hb HCT及BUN增高 低渗性缺水 28 治疗1 积极处理致病原因 2 补充含盐溶液或高渗盐水 3 输液原则 输注先快后慢 分次完成 每8 12h根据临床表现及检测资料调整 血Na Cl 血气和CVP等 补钠量 mmol 计算公式 血钠正常值 血钠值 体重 kg 0 6 女0 5 低渗性缺水 29 高渗性缺水 又称原发性缺水 水和钠的同时丢失 缺水多于
10、缺钠 细胞外液渗透压升高 使细胞内液外移 导致细胞内 外液都减少 病因 摄入水分不够 慢性吞咽困难 重危病人给水不足 高浓度肠内营养等 水分丧失过多 大量出汗 大面积烧伤 尿崩症等 30 细胞内液量减少最显著 31 临床表现轻度 缺水量为体重的2 4 口渴中度 缺水量4 6 极度口渴 乏力烦躁 尿少 皮干 眼窝下陷 重度 缺水 6 除上述症状外 出现躁狂 幻觉 谵妄 甚至昏迷 高渗性缺水 32 诊断1 病史和临床表现2 实验室检查 尿比重高 1 030 RBC HCT Hb轻度升高 血钠浓度 150mmol L 治疗 解除病因 补液 无法口服者用5 葡萄糖或0 45 NaCl 补充量按每丧失体
11、重的每1 补液400 500ml 分次补给 再加每天正常需要量 注意 高渗性缺水也缺钠 应同时补钠预防低钠血症 缺钾时 尿量超过40ml h补钾 高渗性缺水 33 水中毒 又称稀释性低血钠较少发生 指机体水分在体内潴留 引起血浆渗透压下降和循环血量增多 病因 各种原因所致ADH分泌过多 肾功能不全 排尿能力下降 摄入水分过多 34 临床表现急性发病 脑细胞肿胀 颅内高压 致神经 精神症状 如头痛 嗜睡 躁动 定向力障碍 谵妄 甚至昏迷 慢性水中毒的症状往往被原发病掩盖 无力 恶心 呕吐 嗜睡 体重增加等 水中毒 35 诊断1 病史和临床表现2 实验室检查 RBC HB HCT和血浆蛋白量均降低
12、 血浆渗透压降低 MCV增加和MCC降低 治疗 停止水摄入 程度轻者即可解除 增加水排泄 程度重者 甘露醇可减轻脑水肿和增加排水 或静注利尿剂 预防 克服ADH分泌过多的因素 如疼痛 失血 休克 创伤及大手术等 肾或心功不全者 严格限制入水量 水中毒 36 总结 1 决定缺水有无2 确定缺水类型3 确定补液性质4 计算补液量 37 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 38 水 钠失衡 39 水 钠失衡 40 水 钠失衡 41 二 钾的异常 分布 细胞内 98 细胞外液 2 生理功能 参与 维持细胞的正常代谢维持细胞内液渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉的兴奋性及心肌功能代谢异常 低钾血症and高钾血
13、症 正常血钾 3 5 5 5mmol L 42 机体每日需钾3 4g 43 钾的跨细胞转移调节 44 肾对钾调节 肾小球滤过近曲小管和髓襻的重吸收远曲小管和集合小管的排泄调节 肾对钾调节 45 结肠排钾 生理情况 饮食的钾摄入体内后约90 由肾排出 10 经结肠排出 结肠上皮细胞以分泌方式向肠腔内排K 受醛固酮调控 特殊情况 GFR 结肠分泌K 量达摄入量的1 3 成为机体重要排钾途径 46 低钾血症 病因 应用利尿剂 急性肾衰多尿期 盐皮质激素过多 钾盐补充不足 呕吐 持续胃肠减压 肠瘘等 钾向组织内转移 大量输注葡萄和胰岛素 代碱 呼碱 血钾 3 5mmol L 47 临床表现 肌无力 软
14、瘫 腱反射减退或消失 肠麻痹 厌食 呕吐 腹胀 肠蠕动消失 心脏传导阻滞和节律异常 甚至心搏骤停 T波降低 变平或倒置 出现S T降低 Q T延长及U波 代谢性碱中毒 K 由细胞内移出 与Na H 交换远曲肾小管排K 排H 低钾血症 48 诊断 根据病史和临床表现 血钾 3 5mmol L 心电图可作为辅助性手段 治疗 积极处理病因 根据血钾测定结果计算补钾量 不反映细胞内缺钾 低钾血症 49 补K 原则 分次补钾 边治疗边观察 能口服者 则不静注 严禁静推 速度 20mmol h浓度 0 3 40mmol L 氯化钾3g K 3 0mmol L开始补 再加日生理量 3 4g d 尿量超过40
15、ml h 选用10 氯化钾 低钾血症 50 高钾血症 病因 摄入多 大量使用含钾药物或库存血等 排钾少 急 慢性肾衰 应用保钾利尿剂 盐皮质激素不足 细胞内移出多 如溶血 组织损伤 如挤压综合征 酸中毒 血钾 5 5mmol L 51 临床表现 无特异性 神志模糊 感觉异常和肢体软弱无力严重者有微循环障碍之表现 心动过缓或心律不齐 心搏骤停在舒张期 ECG T波高尖诊断 根据病史 血钾 5 5mmol L 心电图有辅助诊断价值 高钾血症 52 治疗 1 停用一切含钾物2 降血钾 碳酸氢钠 使K 内移 尿排出 纠酸作用 极化液 25 葡萄糖 胰岛素 可使K 内移 阳离子交换树脂 可从消化道排出K
16、 同时用山梨醇或甘露醇导泻 灌肠 透析疗法 腹透或血透 K 6mmol L 3 对抗心律失常 静注10 葡萄糖酸钙 钙与钾有对抗作用 缓解K 对心肌的毒性 高钾血症 53 三 体内镁的异常四 体内钙的异常 自学内容 54 第三节酸碱平衡失调 55 一 体液酸碱物质的来源 酸 能提供质子 H 的物质 如 HClH2SO4H2CO3NH 4 类型及来源 挥发性酸 H2CO3 CO2 H2O CO2 CO2 CO2 固定酸 H2SO4H3PO4尿酸甘油酸丙酮酸乳酸三羧酸酮体 体内物质代谢产生 食物在体内转化或经氧化后生成 一 体液酸碱物质的来源及酸碱平衡的调节 56 碱 能接受质子的任何物质 如 OH HCO3 Pr 来源 体内物质代谢产生 氨基酸脱氨基 食物中所含金属元素在体内的氧化产物 菜果豆奶含Na K Ca2 Mg2 和有机酸盐 57 二 酸碱平衡的调节 体液缓冲系统的调节肺的调节肾的调节4 组织细胞的调节 58 1 体液缓冲系统的调节 缓冲系统 由弱酸和其共扼碱构成的具有缓冲酸或碱能力的混合溶液体系 H2CO3H HCO3 弱酸 共扼碱 NaHCO3H2CO3 Na2HPO4NaH
