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1、重症急性胰腺炎的综合治疗 郑州大学第二附属医院普通外科庞志刚2018 11 24 让外科医生棘手的疾病 历史变迁 急性胰腺炎 AcutePancreatitis 定义 多种病因引起的胰酶激活 继以胰腺局部炎症反应为主要特征 病情较重者可发生全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome 并可伴有器官功能障碍的疾病 发病机制复杂至今尚未明确 1 DawraR SahRP DudejaV etal Intra acinartrypsinogenactivationmediatesearlystagesofpancreaticinjurybutnotin
2、flammationinmicewithacutepancreatitis Gastroenterology 2011 141 6 2210 2217 同样环境 有人发病 有人不发病胆源性 酒精 高脂饮食 微循环 药物 自家消化 Diagnosis 诊断标准 符合以下任意2项 AP相关的腹痛 急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛 常向背部放射 常伴有腹胀及恶心呕吐 血清淀粉酶大于正常值上限3倍 腹部影像学检查 超声 腹部增强CT 病程分期ClinicalPhases 1 2 3 WEEKS 4 早期 晚期 SAP SIRS MODS 胰腺坏死 脓毒症 SIRS MODS 重症急性胰腺炎 Severe
3、AcutePancreatitis MAP SAP 5 10 SAP表现 AP相关体征重 肠鸣音减弱或消失 腹部肿块 偶见Grey Turner征持续性器官功能障碍 OrganFailure 48h 全身炎症反应综合征 SIRS 实验室检查 白细胞 16 109 L 血糖大于11 1mmol L 血钙 1 87mmol L CRP 150mg L PaO2下降 60mmHg 重症急性胰腺炎 SevereAcutePancreatitis 评定标准 Ranson评分 3项阳性改良Marshall评分 任一器官评分 2分定义为器官功能障碍APACHEII评分 直肠温度 平均动脉压 心率 呼吸频率
4、氧合作用及其他实验室化验等 GreenbergJA HsuJ BawazeerM MarshallJ Clinicalpracticeguideline managementofacutepancreatitis CanJSurg 2016Apr 59 2 128 40 Ranson评分预测效果不佳 APACHEII评分 8分死亡率 4 8分 死亡率11 18 改良的Marshall评分系统 Clicktoaddtitle 急性胰周液体积聚 包裹性坏死 WON 胰腺假性囊肿 急性坏死物积聚 ANC 局部并发症LocalComplications 一旦包裹性液体积聚内含有固体的坏死组织 就应诊断
5、为包裹性坏死 walled offnecrosis WoN 而不应诊断为假性囊肿 坏死的诊断Definitionofnecrosis 增强CT 24 48h 1W胰腺实质增强不均匀胰周坏死物积聚 ANCs CT提示感染 ANC WON内气体细针穿刺 FNA 临床可疑感染急性坏死物积聚或包裹性坏死无影像学支持及临床可疑感染的病例 不建议细针穿刺 感染性坏死Infectednecrosis SurgeryorConservativetreatment 外科治疗的演变 无菌性坏死 Sterilenecrosis HansBeger 早期 无菌 坏死出血期 清创术而非切除1988年报道无菌坏死手术死亡
6、率为8 1 1995年 允许部分无菌坏死保守治疗 死亡率6 2 总结 无菌性坏死的保守治疗有了数据支持 胃肠减压 营养支持TPN EN 抑酶药物 合理应用抗生素 改善循环 血液滤过 非手术治疗 液体复苏 中药治疗 病情评估 四项体检要素 腹围腹压肠鸣尿量 五大生命体征 PRBPPO2CVP 病情进展评估 控制性液体复苏 1 2 3 静脉通路 合理分配输液量及输液成分 复苏指标 心率 平均动脉压 尿量 CVP 血细胞比容 是改善微循环 控制休克进展 降低器官功能障碍发生的关键 减少胰腺分泌 禁食生长抑素及其类似物 8肽善宁 14肽 抑酸 质子泵抑制剂 目前尚无足够的证据支持生长抑素类药物可显著降
7、低中 重度胰腺炎的死亡率及并发症 但是多数国家仍将其用于临床SAP的治疗 肠内营养与胰腺休息理论 胰腺分泌调节 头相 迷走反射调节 胃相 胃窦扩张刺激神经反射 肠相 十二指肠释放肠促胰液素和缩胆囊素 Treitz韧带以下空肠营养不刺激胰液分泌增加 不推荐静脉使用抗生素预防感染 针对部分易感人群 如胆道梗阻 高龄 免疫低下等 可能发生的肠源性细菌移位 可选择喹诺酮类 头孢菌素 碳青霉烯类及甲硝唑等预防感染 抗生素应用 其他治疗 乌司他丁 15 30万单位 日 01 感染坏死 Infectednecrosis 共识 普遍的认为必须手术治疗问题 最佳时机 首选手术方法 清除感染坏死组织的理论依据 减
8、少导致器官功能衰竭的 有毒物质 的释放 去除感染源 手术指征 急性期 除胆源性胰腺炎早期干预外 其他早期 72小时 出现器官功能障碍 尤其爆发性急性胰腺炎 ICU支持治疗难以纠正者有手术指征 全身感染期 积极的保守治疗不能控制的胰腺坏死及腹腔感染 残余感染期 包裹性坏死 假性囊肿合并感染 手术时机 尽量发病2周后再进行手术感染性坏死的出现 脓毒血症出现 CT气泡征 FNA培养细菌 原则 稳定病情 延迟手术CT引导下脓肿穿刺 作为过渡治疗 早期手术增加手术次数 并发症及死亡率 手术方式 开腹手术操作宜简单清除坏死组织充分摆放引流位置切口的处理减张缝合或开放 微创治疗策略 阶梯性治疗死亡率19 开
9、放性手术死亡率16 无统计学差异 但开放性手术腹壁疝发生率升高 费用升高 治疗原则第一阶段 经皮引流或内镜下胃引流可放置多个引流管 或经左侧腹膜后途经 以便再次清创术经此入路第二阶段 第一阶段72h后缓解不明显 腔镜辅助下经腹膜后清创灌洗术 微创手术 肾镜腹膜后坏死组织清创术CT引导下腹膜后穿刺置管引流 多经脾肾间隙 将引流管更换为扩张管 逐级扩张通道 置入支撑鞘管 温盐水冲洗 伸入肾镜 沿肾镜操作孔清除坏死组织 置入冲洗引流管 术后持续冲洗 国内数据 冯健 蔡守旺对肾镜技术改进后 治疗200余例SAP患者 死亡率 6 改进方法 水冲式 充气式阶梯式手术 step up 多点穿刺软硬结合 腹腔
10、镜后腹膜入路清创引流左侧卧位90 小切口入腹 双孔法或三孔法 经腹膜后脓腔 肾旁间隙 上至胰尾部 下至盆腔 卵圆钳 腔镜器械 卵圆钳三步法 右侧卧位90 同法清理 留置双腔引流管术后冲洗 参考 蔡秀军 腔镜辅助经后腹膜人路清创术治疗重症胰腺炎胰周坏死感染 中华医学杂志 2017 97 38 3010 3012 其他术式 经自然孔道内镜下坏死组织清除 超声内镜引导下经胃穿刺 适应症窄 针对于小网膜囊内的坏死腔 且需靠近胃壁 腹腔镜胃造瘘术 腹腔镜下胃后壁与坏死腔吻合 操作复杂 进食恢复晚 坏死腔位置有限 并发症的治疗 TreatmentofComplications 腹腔间隔室综合征 ACS S
11、AP患者病情进展 腹内压 IAP 20mmHg 可能引起新发器官功能障碍 出血ACS 是引起SAP死亡的重要原因之一 心血管功能紊乱 心输出量减少 下腔静脉血流减少 呼吸衰竭 膈肌上抬 通气阻力升高 低氧血症 高碳酸血症 肾功能紊乱 少尿 无尿 氮质血症 特点是补液 利尿后无明显改善 腹腔内脏影响 压迫静脉 内脏水肿 恶性循环 ACS 指南 ACS不作为SAP开腹手术的指征 局部并发症 急性胰周液体积聚 无感染无症状无需手术 压迫症状继发感染穿刺引流包裹性坏死 无菌性WON 不建议手术 感染时穿刺引流胰腺假性囊肿同WON 其他并发症 胰瘘 通畅引流 抑制胰腺分泌腹腔出血 动脉性出血建议行栓塞术 未明确出血部位或栓塞失败者积极手术止血或填塞止血肠瘘 通畅引流 造口转流 总结 姜洪池教授提出的 三个不 仍需探索 SAP发病机制建立非手术治疗中转手术的评分标准胰外脏器保护调节抗 促炎细胞因子平衡 阻断病情发展的研究
