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1、糖尿病与妊娠 1 概述 1922年胰岛素问世前 孕产妇死亡率及PMR很高 此后 PMR 40 30年代 由于巨大儿及产间死亡 CS率 以后主要问题是不明原因的死胎及早产 2 概述 1949年White分级后 了解疾病的严重性与胎儿的危险成正比 需根据具体情况决定分娩 使PMR 50年代胎儿存活率可达85 目前 除畸形外 PMR与正常妊娠相近 3 发生率 USA在所有活产中为2 6 其中 90 均为GDM 4 糖尿病的分型 分型遗传发病年龄血浆胰岛素血浆高血糖素I型 染色体40正常 高高耐受 5 糖尿病的分型 分型急性并发症Insulinsulfnylurea治疗治疗 型酮症酸中毒有反应无II型
2、高渗性昏迷反应 耐受有 6 孕期糖尿病的分类 分类开始FBG2hBG治疗A1孕期105 120insulin 7 孕期糖尿病的分类 分类开始年龄病程血管病治疗 B 2020良视网膜insulinF任何任何肾病insulinR任何任何增生性insulin视网膜H任何任何心脏insulin 8 诊断 糖尿病 随机血糖 200mg dl 症状 体征空腹血糖 FBG 126mg dl 美国糖尿病学会1999 126mg dl是根据视网膜病变危险明显增加的水平而定 9 诊断 高危情况 肥胖家族史出生体重过大持续糖尿不明原因的死胎 新生儿死亡史胎儿畸形史 10 诊断 妊娠期糖尿病 孕期首次发现 24周发现
3、诊断同于B类糖尿病孕早期血糖高 更多地表明是糖尿病而不是GDM 11 妊娠期糖尿病 筛查 第四届国际GDM大会提出据危险情况评估的策略低危 以下情况不需常规筛查 发生DM倾向低的种族成员在一级亲属中不知有糖尿病 25岁孕前体重正常无异常的代谢病史无不良的产史 12 妊娠期糖尿病 筛查 一般危险 有以下情况之一24 28周血糖筛查西班牙裔非洲美国本土东南亚妇女 13 妊娠期糖尿病 筛查 高危 肥胖 II型糖尿病家族史 以前有GDM 持续糖尿需 尽早做血糖筛查20 28周复查糖筛有任何症状或体征提示有高血糖可能 可任何时间筛查 14 妊娠期糖尿病 筛查 目前有选择性筛查及全面筛查二种方法诊断GDM
4、率相差不大 15 妊娠期糖尿病 筛查 50g随机血糖 140mg dl 7 8mmol 80 的GDM患者用此标准可得到证实若用130mg dl作为标准 90 的GDM可诊断 但假阳性率增加 16 妊娠期糖尿病 筛查 1985年WHO提出75g2小时方法USA用100克 小时法 105 190 165 145mg dl 2项不正常诊断100g法在一周后重复25 重复性差 因为在100g应力下增加以去甲肾上腺素为介质的葡萄糖的生成 17 妊娠期糖尿病 对母儿的影响 胎儿畸形 胎死宫内的发生均不如显性糖尿病多空腹血糖 105mg dl时 妊娠最后4 8周死胎的危险增加巨大儿的发生使创伤分娩增加 尤
5、其是肩难产 18 妊娠期糖尿病 对母儿的影响 巨大儿 除脑外 多数器官均受累巨大儿不同于LGA 前者在肩及躯干有过度的脂肪积存 由于胎儿的高胰岛素血症 刺激躯体过度生长及脂肪沉积所常因头盆不称而增加剖宫产生后数分钟可发生低血糖 35mg dl 19 妊娠期糖尿病 对母儿的影响 对母 增加剖宫产率增加高血压的发生 20 妊娠期糖尿病 处理 FBG 105mg dl 饮食控制不能维持 105mg或餐后不能 120mg dl推荐用insuline ACOG 21 妊娠期糖尿病 处理 饮食控制 目标 l提供母儿必要的营养l控制血糖水平l预防饥饿性酮症热能1200 1800kcal day 22 妊娠期
6、糖尿病 处理 体重与热能的关系当前体重与理想体重每日热能孕期体重增加的关系 kcal kg 磅 150 12 1815 25 23 妊娠期糖尿病 处理 2运动3胰岛素Insulin FBG 150mg dl95 同时需饮食控制总量20 30u 日2 3用中效作用 1 3用短效作用的胰岛素 24 妊娠期糖尿病 处理 产科处理 不需用胰岛素者很少需要早分娩或其它干涉 需用胰岛素者 应做胎儿监测 处理同于显性糖尿病 25 妊娠期糖尿病 处理 产后 6 12周需行75gOGTT正常者3年后再评估20年后50 发生显性的糖尿病 FBG105 130mg dl 43 发展为显性的糖尿病FBG 130mg
7、dl 86 发展为显性糖尿病 26 妊娠期糖尿病 处理 24周前需Insulin者是很强的产后糖尿病的指征由于血脂水平异常 以后发生心血管疾病的并发症 高血压 肥胖均增加 27 妊娠期糖尿病 处理 再孕30例中有20例再发GDM 由于改变生活方式 控制体重 运动等不一定再发生避孕 用低量的口服避孕药安全 28 显性糖尿病 overtdiabetes 对妊娠有明显的影响预后与疾病是否控制有关 与有无心 血管 肾病的并发症有关 29 糖尿病合并妊娠 糖尿病的并发症 并发症I型 491 无DM 279 000 P先兆子痫21 5 0 001早产25 6 0 001巨大儿20 4 0 001生长受限1
8、 3 0 05死产2 0 4 0 01围产死亡率3 0 7 0 0001 30 糖尿病合并妊娠 胎儿监测母代谢控制NICU围产死亡率下降2 4 胎儿畸形 不明原因的死胎经医疗干预 变化不大 31 糖尿病合并妊娠 对胎儿的影响 1流产 HbA1C 12 持续餐前血糖 120mg dl流产率增加2早产分娩 34周分娩可达9 对照无DM4 5 3畸形 I型发生率为5 10 占糖尿病中围产死亡的50 也增加染色体异常的发生率 32 糖尿病合并妊娠畸形发生的比率 与一般人群相比 异常尾部内脏CNS无脑儿心脏肛门 肾异常多囊肾双输退化异位畸形畸形直肠尿管闭锁 发生2528423435423比率 33 糖尿
9、病合并妊娠 对胎儿的影响 畸形的发生与HbA1C水平升高 伴有血管病变及病程 10年有关从600例的研究看到 即使HbA1C的水平正常 并不能担保不发生畸形经控制发生率为5 而未控制者为9 Schaefer 2000 报道 畸形与妊娠开始时的FBG水平有关 FGB 166mg 34 糖尿病合并妊娠 对胎儿的影响 动物实验表明 给孕鼠抗氧化剂如 VE 可预防畸形 因为高血糖可诱发过氧化物自由基释放 导致胚胎毒性 抗氧化剂抑制该过程高血糖可减少特殊基因的活性 产生花生四烯酸的缺乏状态 引起NTD的发生 35 糖尿病合并妊娠 对胎儿的影响 4不能解释的胎死宫内 常发生35周或以后胎儿常常很大多于临产
10、前死亡发生率约为1 伴严重的先兆子痫 血管并发症 酮症酸中毒增加死胎的发生 36 糖尿病合并妊娠 对胎儿的影响 最近通过脐血管穿刺研究发现 胎儿有酸 碱代谢的异常 pH 伴有PCO2 乳酸及红细胞生成素 EPO 的增加高血糖导致对胎儿供氧 并改变胎盘的渗透压 绒毛水肿 使氧输到胎儿受损 37 糖尿病合并妊娠 对胎儿的影响 5羊水过多 原因不明可能与胎尿的增多有关羊水量与羊水中的葡萄糖浓度成正比 38 糖尿病合并妊娠 对胎儿的影响 6对新生儿的影响 早产发生率增加 NICU预后改善RDS 糖尿病影响肺功能的看法尚有争论低血糖 母高血糖刺激胎儿胰岛细胞过度增生所致低钙 7mg dl 由于钙 镁通道
11、的改变 早产 窒息等原因 39 糖尿病合并妊娠 对胎儿的影响 高胆红素血症 早产 RBC增多等 在糖尿病患者中 40 的新生儿红细胞压积可达65 70 此外 肾血栓形成亦引起RBC增加 40 糖尿病合并妊娠 对胎儿的影响 心脏增大引起充血性心衰 由于新生儿高胰岛素血症 为巨大儿所致 远期认知 智力 心理 运动 190例随访至9岁 影响不大遗传 1 3 发生IDM 41 糖尿病合并妊娠 处理 孕前 预防畸形及流产 孕前教育及保健控制空腹血糖在70 100mg 餐后1h10 畸形的发生率 孕前可用叶酸0 4mg 日 预防神经管畸形 42 糖尿病合并妊娠 处理 孕期 早孕监测血糖水平 控制血糖控制饮
12、食或加用胰岛素不用口服降糖药物 在墨西哥裔美国妇女中服口服降糖药有增加畸形的报道用Insulin可泵入夜间低血糖发生 需小心 43 糖尿病合并妊娠 处理 自我监测血糖的目标 毛细血管 44 糖尿病合并妊娠 处理 饮食 热量30 35kcal kg 55 碳水化物 20 蛋白 25 脂肪 10 饱和脂肪酸 注意避免高血糖及低血糖发作肥胖妇女要减少热量 但注意要避免酮症发生 45 糖尿病合并妊娠 处理 早孕糖尿病不稳定 约从24周Insulin的需要增加低血糖的影响 70 发生在10 15周 可发生丧失知觉 抽搐 46 糖尿病合并妊娠 处理 孕中期 在16 20周需做AFP并行B超检查 以除外畸形
13、 孕晚期 每周监测血糖评估有无并发先兆子痫 47 糖尿病合并妊娠 处理 每3 4周超声评估胎儿是否过度生长或胎儿生长受限 羊水量行胎心监测控制不好需住院 48 糖尿病合并妊娠 处理 分娩 肯定胎龄 胎肺成熟度测定 满38周分娩早产者避免用 受体兴奋剂 促胎肺成熟用糖皮质激素均有加重糖尿病的问题 要十分小心合并严重高血压者 需尽早分娩 49 ACOG 1994 早产避免用 受体兴奋剂 因难以控制酮症 酸中毒B C类DM CS 避免创伤性分娩 进展性的糖尿病 尤其是有血管并发症时 增加早产 可选CS 多数糖尿病70 80 CS分娩 50 ACOG 1994 若胎儿不过大 宫颈条件好 可引产分娩时不用长效胰岛素 用RI 因为产后需立即减少RI用量 最好泵入 51 产后胰岛素用量 血糖RI u h 液量2002 5NS 52 产后处理 产后需输液同时加葡萄糖 以维持正常的血糖需经常测血糖 按规定给胰岛素 常产后24h不给胰岛素 以后数日胰岛素水平波动明显 应及时发现及治疗 53 产后避孕 血栓栓塞 中风及心梗危险增加安全性 低量雌素 无血管病变 单纯孕激素对糖代谢影响小IUD增加感染 最好绝育 54 谢谢 55 2020 3 27 56
