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1、重症肺炎及其抗菌治疗师磊 1 重症肺炎定义及相关综合征重症肺炎的病理生理重症肺炎的抗菌治疗 2 重症CAP诊断标准 主要标准1 需要机械通气2 48h内肺部浸润增大 50 3 脓毒性休克4 急性肾衰 次要标准1 呼吸 30 min2 PaO2 FiO2 2503 双肺或多叶受累4 收缩压 90mmHg5 舒张压 60mmHg 诊断 1条主要标准或2条次要标准 AJRCCM2001 163 1770 3 重症HAP诊断标准 ATS标准 1995年 与CAP标准相同 但呼吸频率改为需要入住ICU 预计新标准会参照CAP标准 4 重症VAP诊断标准 1 意识障碍2 感染性休克3 肾功能损害 尿量50
2、 1 过高热 39 或体温不升 36 2 Wbc 11x109 L或带状核粒细胞 0 5x109 L3 双肺或多叶病变4 收缩压 90mmHg5 舒张压 60mmHg6 肝功能损害 排除基础肝病和药物性损害 诊断 1条主要标准或2条次要标准 主要标准次要标准 呼吸病学分会感染学组 参考Niederman 待发表 5 SIRS systeminflammatoryresponsesyndrome 对于各种严重侵袭因子地全身炎症反应 表现为下列 2种状态T 38 和90次 minR 20次 min 或PaCO21 2 109 l 或10 6 脓毒症 Sepsis 对于感染的全身炎症反应 表现同SI
3、RS严重脓毒症 severesepsis 脓毒症伴器官功能障碍 低灌注或低血压 后两种异常可以包括 但不限于 乳酸酸中毒 少尿或精神状态的急性改变脓毒性休克 Sepsisshock 脓毒症导致低血压 尽管已按灌注异常补充了足够液体 它可以包括 但不限于 乳酸酸中毒 少尿或精神状态的急性改变 患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压 但仍有可测得的灌注异常 7 ALIARDSMOF S 急性危重患者出现器官功能改变 非经处理不能维持内环境稳定 BoneRC Chest1992 101 1644 8 重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是发生ARDS的危险因素 其ARDS的发生率约12 CAP
4、患者如果病程中合并脓毒症 多量输液输血 吸入 高浓度吸氧等则进一步增加ARDS的危险性难治性肺炎和ARDS的鉴别非常困难 特别是当X线阴影呈弥漫性浸润时MarrieTJ CAP 2001 9 重症肺炎定义及相关综合征重症肺炎的病理生理重症肺炎的抗菌治疗 10 低氧血症机制 VA Q失衡 是肺炎患者低氧血症的最主要原因低通气 肺炎时少见 除非有基础病COPD弥散障碍 重要原因之一 特别时间质性肺炎 如PCP 分流 取决于肺炎严重程度 可高达心输出量的8 32 11 肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失 低氧性肺血管收缩 减少无通气或任何低VA Q肺区的血液灌注 避免VA Q失衡恶化 防止PAO2
5、急剧降低 是一种代偿机制肺炎时此种代偿丧失 原因不清楚 推测 NO产生多机制作用 12 肺炎的炎症免疫反应 期 前炎症期 即SIRS 过度炎症反应和前炎症介质激活LPs LBP结合CD14 单核和巨噬细胞表面受体 丝裂原激活蛋白 MAP 激酶 TNF 和IL 1等 刺激 级炎症介质 临床相应表现抗炎物质也开始释放 13 期 代偿性抗炎反应综合征 compensatoryanti inflammatoryreactionsyndrome CARS 主要介质 内源性皮质激素 儿茶酚胺 TGF TNF 受体 IL 1受体拮抗物 IL 1ra IL 10 Il 4 Il 12变化规律 生存者 特别是I
6、L 10 IL 1ra 高于非生存者 14 关键问题SIRS CARS平衡目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法 15 重症肺炎定义及相关综合征重症肺炎的病理生理重症肺炎的抗菌治疗 16 3R原则 Rightpatient肺炎 细菌感染 的正确诊断 难 病情严重程度和影响预后的宿主因素 基础疾病 影响药物选择的合并症 依从性等 17 Righttime何时开始抗菌治疗 初始经验性治疗 何时或何种情况下调整治疗用药或方案 何时结束抗菌治疗 疗程 18 Rightantibiotic参考依据 可能的病原体 流行病 临床 实验室 病情严重程度指南及本地区的耐药状况药理 抗菌谱 MIC PK PD 穿透
7、力 不良反应 耐药倾向 先期抗生素应用 19 2大目标 取得尽可能好的临床效果最大程度减少和预防耐药 20 关于改善疗效和减少耐药的策略 循环 轮换 用药降阶梯联合用药 21 重症肺炎的抗菌治疗 22 ATS指南 根据危险因素和发病时间HAP分组 成立诊断有危险因素无危险因素轻 中症重症重症轻 中症早发性晚发性早发性晚发性晚发性早发性早发性晚发性 第 组 第 组 第 组 23 第 组 核心 病原体 肺链 MSSA 流感嗜血杆菌 肠道GNB大肠肺克变形沙雷 核心 抗生素 CS或非AP CS 酶抑制剂复合制剂 若青霉素过敏 FQs克林 氨曲南 不同组别的经验性抗菌治疗 1 24 第 组 不同组别的
8、经验性抗菌治疗 2 25 第 组 除 核心 病原体外 必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌AP lact肠杆菌科 产ESBL 产AMPC菌 APAM FQ CIP ATZ不动杆菌 MRSA糖肽类ATS1996 DingMicrInfectDis2000 37263 不同组别的经验性抗菌治疗 3 26 关于ATS HAP指南的评价FielS Chest 2001 119 412 s 病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明 27 关于ATS HAP指南的评价FielS Chest 2001 119 412 s 近年新药如美罗培南 美平
9、头孢吡肟 曲伐沙星 哌拉西林 三唑巴坦等可能具有更强疗效 而耐药相对少见 需补充 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师选择抗生素 降低治疗费用 减少药物不良反应 可以推荐 28 CunhaBA推荐方案 MedClinNorthAm2001 85 19 单药治疗美罗培南 头孢吡肟 哌拉西林 三唑巴坦因为高耐药可能 应避免环丙 头孢他啶或亚胺培南单药治疗 HAP的经验性抗菌治疗 1 29 HAP的经验性抗菌治疗 2 CunhaBA推荐方案 MedClinNorthAm2001 85 19 联合治疗美罗培南 左氧氟沙星或氨曲南 或阿米卡星 或哌拉西林头孢吡肟 同上避免环丙沙星 头孢他啶 庆大
10、霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药 若选择氨基糖苷类 优先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类 优先考虑左氧氟沙星 其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用 与环丙沙星相当 青霉素过敏患者可选择美罗培南 它与青霉素无交叉过敏 30 入住ICU CAP 重症CAP 抗菌治疗 1 病原体治疗 a 无铜绿假单胞菌感染的危险因素 肺炎链球菌 包括DRSP 军团菌属流感嗜血杆菌肠道G 杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体 结核分支杆菌 真菌 静脉使用 内酰胺类 头孢噻肟 头孢曲松 静脉用大环内酯 阿奇霉素 或静脉氟喹诺酮类 AJRCCM2001 163 1730 31 b 有铜绿假单胞菌
11、感染的危险因素 上述所有细菌 铜绿假单胞菌 静脉用抗假单胞菌 内酰胺类 美罗培南 亚胺培南 头孢吡肟 哌拉西林 他唑巴坦 抗假单胞选择性菌的喹诺酮类 环丙沙星 或选择性静脉用抗假单胞菌 内酰胺类 美罗培南 亚胺培南 头孢吡肟 哌拉西林 他唑巴坦 静脉用氨基糖苷类 静脉用大环内酯类 阿奇霉素 或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类 入住ICU CAP 重症CAP 抗菌治疗 2 病原体治疗 AJRCCM2001 163 1730 32 关于诊断 VAP 常用标准 X线新出现或进展性炎性浸润 发热白细胞增高2 3项气道脓性分泌物敏感性高 但特异性 50 33 VAP的初始经验性抗菌治疗 1 临床类型常见病
12、原体抗生素 早发性 轻中症 肺炎链菌流感嗜血杆菌金黄葡萄球菌 MSSA 肠杆菌科细菌 代或非抗假单胸菌 代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 呼吸 喹诺酮类 左氧氟星 加替沙星 莫西沙星 氨曲南 大环内酯类 34 VAP的初始经验性抗菌治疗 2 临床类型常见病原体抗生素 晚发性 重症 铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌 MRSA 不动杆菌肠杆菌 喹诺酮类 氨基糖苷类 下列抗假单胞菌 内酰胺类之一 抗假单 内酰胺类 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 氨曲南可疑MRSA时 糖肽类 万古或去甲万古霉素 替考拉宁 左氧氟沙星 环丙沙星 抗假单胞青霉类 替卡西林 哌拉西林 美洛西林 或其联合酶抑制剂的复合制剂 替
13、卡西林 克拉维酸 哌拉西林 三唑巴坦 抗假单胞菌头孢菌素 头孢哌酮 头孢他啶 头孢吡肟 或其联合酶抑制剂的复方制剂 头孢哌酮 舒巴坦 避免与喹诺酮类联合 呼吸病学分会感染学组 35 关于疗程 27例VAP临床和气管吸引物培养的研究 全部接受合理和足够的最初抗生素治疗 肠杆菌科N 14 铜绿假单孢菌N 7 金葡N 6 流感N 3 肺链N 1所有临床参数均在开始治疗6天之内显著改善 流感和肺链全部清除 而肠杆菌科细菌 铜绿 金葡持续 尽管体外药敏显示敏感 新的获得性定植 特别是铜绿和肠杆菌科细菌定植出现治疗的第2W提示 大多数VAP有效抗生素治疗疗效在最初6天内 新的定植出现在第2W 成为VAP复
14、发的前奏 AJRCCM2001 163 1371 36 欧洲多中心随即研究 N 401 VAP抗生素治疗 8dVs16d疗程疗效相似 而短程治疗组无抗生素天数多 其后出现多耐药G 杆菌感染频率显著减少 AJRCCM2003 167 A21 37 关于 降阶梯治疗策略 de escalationtherapystrategy 或 塔拉戈纳策略 Tarragonafrategy 初始治疗时抗生素选用不当 或延迟恰当的治疗 均会增加死亡的危险性 短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策略 并不会增加细菌耐药性的发生 广谱抗生素治疗应尽早开始 并使用足够的剂量 以降低感染在早期迅速进展的可能 一旦
15、获得了细菌培养及药敏结果 就应当将广谱抗生素换为针对性的窄谱抗生素 以期最有效地利用医院内资源 降低细菌耐药性产生的可能 38 关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识 1 经过病情评估 即早给予广谱覆盖 强有力的经验性治疗是十分重要的 猛击原则 Kollef 一旦获得可靠的原学诊断 即改用针对性的 相对窄谱的治疗 降阶梯治疗 即目标治疗 二者是整个治疗过程的两个阶段 是有机联系和统一的 猛击原则 在重症HAP和VAP要求覆盖铜绿假单胞菌 不动杆菌 MRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌 药物选择要参考本地 本院的耐药监测资料 39 重症肺炎的分类用药和循环用药 碳青霉烯 喹诺酮类 氨基糖苷类 派拉西林
16、 三唑巴坦 代头孢菌素 40 关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识 4 重症肺炎的病原学诊断困难 多数仍属经验性治疗 在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表 头孢吡肟在多种情况下可以选择 已用抗生素患者的经验性调整治疗 青霉素类头孢菌素类庆大霉素 妥布霉素亚胺培南喹诺酮类 碳青霉烯类碳青霉烯类环丙沙星环丙沙星 氨基糖苷类 氨基糖苷类 头孢吡肟哌拉西林 三唑巴坦 头孢吡肟阿米卡星美罗培南 头孢吡肟 依据本地药敏监测资料 WanderinkRG 2001 已用药物首选可选 41 美罗培南在治疗重症呼吸道感染的临床应用 42 美罗培南在肺组织中的浓度 J P Thysetal AntimicrobAgentsChemother 43 681 1999 美平1giv静注14名行肺和肺叶切除术的支气管肺癌的患者 美平在肺组织中的存在时间长 浓度高 时间 h 时间 h 支气管粘膜 肺组织 胸膜组织 血浆 Mg L Mg L 43 亚胺培南 西司他丁的药代动力学 G Benonietal J Antimicrob Chemother 20 725 1987 亚胺培南1g40分钟静脉滴注
