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1、肩部疾病 超声探查肩部疾病的优势 肩膀疾病X线片 不论是平片 CT还是MRI均要求在肩关节注入增强剂 这通常引起患者不适感 且每次只能检查一侧肩关节 因此限制它的应用 关节内无造影剂注入的MRI检查与超声检查精确度相当 但价格较高 1 适应症 肌腱袖撕裂肌腱炎滑囊炎滑囊囊肿关节区渗液 2 肩关节解剖 一肩带的关节盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节 肩胛胸壁间关节 肩峰肱骨间关节 3 二 肩关节的韧带 有保护关节稳定的功能1 喙肱韧带 起于喙突下 向侧前下方固定于肱骨 相当于冈上肌及肩胛下肌附着点之间 其纤维与关节囊紧连在一起 这个韧带对肱骨头起支持及防止肱骨过度外旋的作用 冰冻肩时此韧带广泛发炎 结
2、果使肱骨头保持在内旋位置 防碍了肩关节的活动 2 喙肩韧带 为肩关节上部的屏障 起于喙突外缘 基底较宽逐渐变窄 向外止于肩峰 把肩峰下滑囊与肩锁关节分开 3 盂肱韧带 为关节囊的增厚部分 分上中下3个韧带 位于关节囊的内面 有限制关节外旋的功能 4 三 肌腱袖肌腱袖包括四组肌肉 肩胛下肌 冈上肌 冈下肌 小圆肌肉 冈上肌位于肩胛冈上方的冈上窝 止于肱骨大结节的上端 肩峰下滑囊将其与肩峰 三角肌和喙肩韧带相隔离 冈上肌的下方为冈下肌 走行于冈下窝 止于肱骨大结节的中段 它与肩胛骨之间有一滑囊 再往下为小圆肌 止于肱骨大结节的下端 这三条肌腱形成肩袖的上后部分 肌腱之间分界不明显 肩袖的前部分为肩
3、胛下肌 走行与肩胛骨的前面 止于肱骨小结节 肩胛下肌腱与冈上肌腱之间隔以前间隙 anteriorinterval 此间隙大小不同 在有些人可能不太明显 肱二头肌长头腱是一重要的解剖标志 因为它是一关节囊内的结构 止于盂上结节 盂唇上缘及关节囊 并位于冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的前间隙 其被喙肱韧带固定于肱骨的结节间沟 肱横韧带也起一定的固定作用 5 四 三角肌下滑囊肩峰下 三角肌下滑囊是人体最大的滑囊 其作用相当于肩袖与其上方的肩峰和三角肌之间的一个关节 滑囊内的少量积液可起润滑作用 以减轻肩袖与肩峰和三角肌之间的摩擦 图3 4 95 的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的 在前部 滑囊可覆盖肱
4、骨结节间沟和肩袖内侧间隙 此部位滑囊内的积液不要误认为是肱二头肌腱鞘内的积液 滑囊和关节之间隔以肩袖 因此 肩袖完全撕裂后可导致滑囊与关节之间相通 正常滑囊厚度小于2mm 内含有一薄层积液 滑囊内的积液多积聚在以下三个部位之一 1 紧邻冈上肌腱止点的远侧 须仔细检查滑囊的远端 即三角肌止点水平 因重力作用积液可积聚在此部位 2 上臂外旋时肩胛下肌腱的前方 因上臂内旋时积液可积聚在肩峰下隐窝 而当上臂外旋时 可将肩峰下隐窝内的积液挤出而积聚在肩胛下肌腱的前方 3 肱骨结节间沟的前方 6 7 8 五 二头肌间沟和二头肌腱肱二头肌长头肌腱起自盂上结节和关节盂最上方的盂唇 斜穿过肱骨头的顶部进入肱骨结
5、节间沟 肌腱平均长9cm 约在三角肌止点水平处移行为肌肉 肱二头肌长头肌腱为关节内但滑囊外的结构 其腱鞘直接与盂肱关节腔相通 在结节间沟的末端呈一盲袋状 肱骨结节间沟是由肱骨大结节和肱骨小结节所构成 其内侧壁的平均角度为56度 平均的深度为4 3mm 如深度小于3mm则认为结节间沟较浅 内侧壁角度较小可导致肌腱易向内侧脱位 如结节间沟较窄且内侧壁较锐利或有骨赘形成 则可损伤肌腱 引起肱二头肌腱鞘炎或肌腱断裂 结节间沟底部的骨刺也可损伤肌腱 肱二头肌腱脱位和半脱位时 肌腱都可向内侧移位至肩胛下肌腱的前侧或深侧 9 肩关节超声检查方法检查时患者可坐在一个无靠背的椅子上 肩关节检查可从肱二头肌长头腱
6、开始 患者将手放在膝盖上 手掌向上 探头横切放置在结节间沟 横切面扫查结束后 探头旋转90度纵切扫查肌腱 向下可显示肌肉肌腱连接处 站立位时此为关节腔的最低位 关节腔积液较少时可在此切面显示 然后让患者将手背后以使肩关节内旋和后伸 使冈上肌腱从肩峰下滑出 上臂的外旋可以很好地显示肩胛下肌 超声检查时让患者上臂抗阻力外展 有助于肌腱小的撕裂的检出 然后让患者放松上肢放在对侧肩部以检查冈下肌和小圆肌 这个体位也可用于检查关节后盂唇 冈下肌腱与小圆肌腱分界不清 10 肩部疾病超声表现1 肌腱袖撕裂肌腱袖撕裂最常长发生于肩峰的前外侧的冈上肌肌腱接近大结节附着点的脉管稀少区 这个被称为临界区的区域位于二
7、头肌的肌腱后侧方近1cm处此处每个患者的应详细扫查 11 肌腱袖撕裂可有以下一个或一个以上特征 1 病灶区变薄或肌腱的纹理消失 2 无法观察到一条完整的肌腱或部分肌腱无法探及 3 病灶区的回声改变4 肌腱正常均匀一致的回声消失 5 肌腱增厚 其内回声减低或增强 故紊乱 可表现位水肿 出血 变性 肌腱袖撕裂最可靠的征象是肌腱内的病灶带或病灶区 或者探头加压是肌腱区域的压缩现象 挤压 一个正常的肌腱完全不会被压缩 12 2 二头肌肌腱炎二头肌肌腱炎的特征是二头肌肌腱增厚 正常纹理消失 然而 许多肌腱炎常被超声检查漏诊 急性肌腱炎肌腱增厚 回声减低提示急性肌腱炎慢性肌腱炎肌腱增厚 回声减低 不均匀性
8、改变征象提示慢性腱鞘炎 钙化是其常见表现 13 3 三角肌下滑囊炎三角肌下滑膜囊内因炎性改变表现为充满低回声的液体增大囊腔 这是滑膜囊还可能有一个不规则的边界 14 4 二头肌腱鞘渗液当腱鞘渗出时可以观察到二头肌肌腱周围环绕的低回声区 15 16 5 钙化性肌炎当肌腱炎钙化时 回声较正常时低 其实质内包含一个或以上的强回声 后伴或不伴声影 17 6 滑膜囊肿滑膜囊肿沿着二头肌肌腱延伸 表现为具有光滑边界和良好通透性的易分辨低回声结构 18 7 关节腔积液关节腔积液较为常见 但并不是特异性征象 由于肱二头肌腱鞘与肩关节腔相通 且坐位时位于最低位 因此 肱二头肌腱鞘内较容易探及到积液 积液常位于腱鞘的内侧 肱二头肌腱鞘积液最常见的原因为粘连性关节囊炎 约40 的此类患者肱二头肌腱鞘内可见积液 其它原因为肩袖撕裂 关节炎 创伤 感染和肱二头肌腱鞘炎 从盂肱关节的后隐窝也可探及到积液 即关节后盂唇与冈下肌之间 如关节后盂唇与冈下肌之间距离大于2mm 则说明关节腔内有积液 从腋窝处探查也可敏感地显示盂肱关节腔内的积液 肩关节外展90度 可测量肱骨与关节囊之间的距离 如大于3 5mm或两侧相差大于1mm为关节腔内积液 腋窝探查方法较为敏感 因为腋窝处隐窝较多 且患者坐位时 其位于较低位 19 2020 3 27 20
