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1、中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南2013版 DLBCL的定义 弥漫大B细胞淋巴瘤 DLBCL 为侵袭性大B淋巴细胞肿瘤 呈弥漫性生长 肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大 细胞体积大于正常淋巴细胞的两倍 未分类的 6 毛细胞白血病 0 脾边缘区淋巴瘤 1 淋巴浆细胞性淋巴瘤 1 伯基特淋巴瘤 2 淋巴结边缘区淋巴瘤 1 原发性中枢神经系统淋巴瘤 3 常见的B 非霍奇金淋巴瘤 LPIS 李小秋教授 DLBCL的临床特征 发生于任何年龄 高峰为50 70岁 男稍多于女淋巴结肿大 40 病变于结外 包括胃肠 皮肤 CN系统 软组织和各脏器多为临床III IV期预后与年龄 分期 风险分组 LDH等有关分子
2、学或免疫组化亚型与预后相关 GCB型预后好于非GCB DLBCL临床异质性 不同结外部位的预后 DLBCL诊断 典型的免疫表型 泛B细胞表型 CD45 CD20 PAX5 CD3 生发中心型 CD10 或BCL 6 IRF4 MUM1 非生发中心型 CD10 IRF4 MUM1 或BCL 6 IRF4 MUM1 诊断有赖于病理检查 初次诊断推荐切除或部分切除活检针刺活检仅限于无法进行切除活检时需联合免疫组化 流式 PCR技术等免疫组化病理分型对临床预后的指导意义仍有争议 DLBCL的分期 ListerTAetal JofClinOnc1989 7 11 1630 6 DLBCL的体能状态评分
3、DLBCL的预后判断 国际预后指数 IPI 年龄调整的国际预后指数 aaIPI 年龄 60岁体能状态评分 2 4LDH 正常值结外受累部位 1个疾病分期 III或IV期 适用于年龄 60岁的患者 体能状态评分 2 4结外受累部位 1个疾病分期 III或IV期 TheInternationalNon Hodgkin sLymphomaPrognosticFactorsProject NEnglJMed 1993 29 987 94 DLBCL的分层标准 年轻 60 老年 60岁 DLBCL的治疗前评估 病史体格检查 一般状况 行为状态评分 全身浅表淋巴结 韦氏环 心肺 肝脾 腹部肿块 全身皮肤体
4、能状态实验室检查 三大常规 肝肾功能 ECG LDH 2 微球蛋白都应骨髓活检及穿刺 以明确是否存在骨髓受侵 1 6cm乙肝相关检查 DNA拷贝 HIV 丙肝检查只需高危患者中检测影像学检查所有患者做颈 胸部 腹部 盆腔CT 推荐做PET CT替代CT 原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI DLBCL的治疗历程 FisherRI etal NEnglJMed1993 328 1002 6 美罗华问世前 DLBCL的标准方案为6 8周期CHOP 约1 3的患者可获得5年生存 随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存率 而毒性显著增加
5、2000年以后 随着美罗华的引入 R CHOP极大提高了DLBCL的生存率 成为了DLBCL的治疗金标准 DLBCL患者的一线治疗推荐 老年DLBCL患者的一线治疗推荐 8R 6CHOP14 CHOP21 年轻DLBCL患者的一线治疗推荐 预后良好的年轻患者6 8R 4 6CHOP aaIPI 0 无大包块 预后欠佳的年轻患者8R 6 8CHOP21 CHOP E 14 aaIPI 1和 或有大包块 年轻高危患者8R 6 8CHOPE aaIPI 2 支持的临床研究数据 8R CHOP21 GELALNH98 5研究8R CHOP14 RICOVER 60研究8R CHOP14vs 8R CH
6、OP21 NCRIUK研究 N 399初治DLBCL60 80岁II III IV期PS0 2 8xR CHOP 21 8xCHOP 21 随机分组 CHOP 环磷酰胺 750mg m 多柔比星 50mg m 长春新碱 1 4mg m 强的松 40mg m dayx5daysR CHOP CHOP 美罗华375mg m2 d1 CoiffierB etal Blood ASHAnnualMeetingAbstracts Nov2009 114 3741 GELALNH98 5研究设计 1998年 欧洲成年淋巴瘤研究组 GELA发起了LNH98 5研究 用以探索免疫化疗一线治疗老年DLBCL患者
7、的有效与安全性 100806040200 R CHOP21 n 202 CHOP21 n 197 76 63 P 0 005 8R CHOP显著提高CR CRu CR CRu CoiffierB etal Blood ASHAnnualMeetingAbstracts Nov2009 114 3741 GELALNH98 5 近期缓解率 n 202 n 197 CoiffierB etal Blood ASHAnnualMeetingAbstracts Nov2009 114 3741 53 35 GELALNH98 5 长生存数据更新 死于心血管疾病 CHOP 10 R CHOP 16 4
8、9y 3 5y 8 4y RCHOP显著延长中位生存期至8 4年 10年OS提高16 随机分组 PfreundschuhM etal LancetOncol 2008Feb 9 2 105 16 N 1222初治侵袭性B NHL DLBCL 80 IPI0 2 60 I IV期61 80岁 RICOVER 60研究设计 8疗程美罗华给药时间 1 15 29 43 57 71 85 99 完全缓解率 100500 68 72 78 76 8R 6CHOP14获得最高的CR率 与6 CHOP14治疗组相比 P 0 0069 PfreundschuhM etal LancetOncol 2008Fe
9、b 9 2 105 16 RICOVER 60 近期缓解率 总生存率 总生存期 月 与6 CHOP14治疗组相比 P 0 0181 8R 6CHOP14的3年OS提高了12 PfreundschuhM etal LancetOncol 2008Feb 9 2 105 16 78 72 68 66 RICOVER 60 3年总生存率 3 4 p 0 561 1 6xCHOP 142 8xCHOP 143 6xCHOP 14 8xR4 8xCHOP 14 8xR 66 63 53 47 PfreundschuhM etal 2006ASHAbs 205 3年无事件生存 RICOVER 60 3年E
10、FS DLBCL一线治疗推荐 老年DLBCL患者的一线治疗推荐考虑给8R 6 8XCHOP21超高龄 80y 无心功能不全 6xR miniCHOP21有心功能不全 慎用阿霉素 DLBCL患者的一线治疗推荐 老年DLBCL患者的一线治疗推荐 8R 6CHOP14 CHOP21 年轻DLBCL患者的一线治疗推荐 预后良好的年轻患者6 8R 4 6CHOP21 aaIPI 0 无大包块 预后欠佳的年轻患者8R 6 8CHOP21 CHOP E 14 aaIPI 1和 或有大包块 年轻高危患者8R 6 8CHOPE aaIPI 2 100806040200 生存率 0246810 年 80 0 95
11、 CI 75 3 83 9 90 1 95 CI 86 4 92 9 R CHOP样 n 413 CHOP样 n 410 p 0 0004 MichaelPfreundschuh EvelynKuhnt LorenzTr mper etal LancetOncol2011 12 1013 22 MInT研究证实美罗华 CHOP样显著延长患者六年OS MInT研究是18个国家专家组成的美罗华 国际多中心临床试验 比较美罗华联合CHOP样方案相对CHOP样方案在18 60岁年轻DLBCL患者中疗效的随机III期临床研究 100806040200 无进展生存率 0246810 年 63 9 95 C
12、I 58 4 68 9 80 2 95 CI 75 4 84 1 R CHOP样 n 413 CHOP样 n 410 p 0 0001 MichaelPfreundschuh EvelynKuhnt LorenzTr mper etal LancetOncol2011 12 1013 22 MInT研究证实美罗华 CHOP样显著延长患者六年PFS 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 无事件生存率 0 24 48 72 96 120 月 P 0 004 84 2 70 7 1 0 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7
13、0 8 0 9 无进展生存率 0 24 48 72 96 120 月 76 7 89 5 P 0 002 94 8 88 1 P 0 017 0 24 48 72 96 120 预后欠佳 aaIPI 1和或伴大包块 预后良好 aaIPI 0且无大包块 EFS PFS OS 月 预后欠佳的患者疗效仍需提高 提示6疗程美罗华疗程不足 MPfreundschuhetal 2010ASH 6R CHOP likevs CHOP like MInT研究随访6年的亚组分析 近期疗效R CHOEP优于RCHOP 年轻高危DLBCL患者强化诱导治疗 丹麦回顾多中心自2004 2008年159例18 60岁中高
14、危DLBCL患者给予RCHOP 14vsRCHOEP 14的疗效与生存 A OGangetal AnnalsofOncology2012 23 147 153 年轻高危DLBCL患者强化诱导治疗 远期疗效R CHOEP优于RCHOP 75 62 OS 70 58 PFS DLBCL患者的一线治疗推荐 老年DLBCL患者的一线治疗推荐 8R 6CHOP14 CHOP21 年轻DLBCL患者的一线治疗推荐 预后良好的年轻患者6 8R 4 6CHOP aaIPI 0 无大包块 预后欠佳的年轻患者8R 6 8CHOP21 CHOP E 14 aaIPI 1和 或有大包块 年轻高危患者8R 6 8CHO
15、PE aaIPI 2 DLBCL一线治疗推荐 年轻DLBCL患者的一线治疗推荐 年轻低危患者6XR CHOP21aaIPI 0年轻低危患者8XR CHOP21aaIPI 1同时伴大包块 7 5CM 结束后再加受累野放疗或直接高强度R ACVBP年轻高危患者尚未标准 建议R CHOP基础上 aaIPI 2 增加药物或密度 CR后ABCT 美罗华时代各年龄段病人均受益 加拿大10年4021例DLBCL患者 年龄 60 年龄60 79 年龄 80 76 67 P 0 002 52 41 32 27 P 0 02 P 0 36 复发 难治性DLBCL 30 的DBLCL患者最终复发大部分在治疗后早期复
16、发一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发晚期复发患者即使初治时临床特征较好 复发后仍然预后较差 复发 难治性DLBCL的治疗推荐 二线方案众多 但仍然缺乏标准方案 中枢神经系统预防 鼻旁窦 睾丸 骨髓和乳腺淋巴瘤患者应接受CNS预防治疗 中高危 高危患者 尤其两个及以上部位结外累及或LDH升高的患者 有CNS侵犯风险 此类患者需要预防治疗 预防 4 8次鞘内注射MTX Ara C或3 3 5g M2全身MTX给与 如CNS实质受累 应全身MTX加入治疗方案有软脑膜受累 4 8次鞘注MTX Ara C 3 3 5g M2全身MTX 并发症的处理 并发症的处理 DLBCL的随访 复查项目 血常规 肝肾功能 LDH 2 MG ECG 腹部B超 胸片或CT及其他必要检查 时间 内容 疗效标准 非PET CT PET CT 非PET CT 骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性或治疗中有异常血象等临床指征时才进行 无论治疗前病变范围如何 治疗后均需做胸腹盆腔CT ChesonBDetal JClinOncol1999 17 1244 修正疗效标准 含PET CT SPD 最大垂直径乘积之和 ChesonB
