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1、护理分级标准 禄丰县人民医院案例 执行标准我最行 护理分级标准解决的主要问题 完善患者自理能力的量化评估重点补充了自理能力分级的技术依据工具 用测量日常生活活动能力 ADL 的Barthes指数 doc得分 确定自理能力等级 将病情和自理能力共同作为判断病人护理级别的依据 科室组织培训护理分级标准 护理分级 标准WS中华人民共和国卫生行业标准WS T431 2013送审日期 2012年4月16日发布日期 2013年11月14日实施日期 2014年5月1日 护理分级 标准 送审日期 2012年4月16日发布日期 2013年11月14日实施日期 2014年5月1日 WS中华人民共和国卫生行业标准W
2、S T431 2013 1 背景2 术语和定义3 护理分级依据4 护理分级5 分级方法6 护理内容7 护理分级涉及的问题 具体内容 一 护理分级背景 1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号 医院工作制度 其中在护理工作制度中做出了患者入院后 应根据病情决定护理分级 特级护理 一级 二级 三级护理四个级别 并对每个级别的护理内容作了明确的规定 二护理分级标准解读 术语和定义 护理分级 患者在住院期间 医护人员根据患者病情和 或自理能力进行评定 而确定的护理级别 分级护理是指患者在住院期间 医护人员根据患者病情和生活自理能力 确定并实施不同级别的护理 特级护理一级护理二级护理三级护理 动态调
3、整 2 1自理能力 在生活中个体照料自己的行为能力 2 2日常生活活动 ADL 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的 最基本的具有共性的活动 2 3Barthes指数 我院患者自理能力评估单 对患者日常生活活动的功能状态进行测量 个体得分取决于对一系列独立行为的测量 总范围在0 100Barthel指数是评估日常生活活动能力的具体指数 依据Barthel指数来判断病人是否需要给予生活帮助 患者在住院期间 医护人员根据患者病情和 或 自理能力进行评定而确定的护理级别 在生活中个体照顾自己的行为能力 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的 最基本的 具有共性的活动 对患者日常生活
4、活动的功能状态进行测量 个体得分取决于对一系列独立行为的测量 总分范围在0 100 医生和护士对患者病情进行评估 自理能力评估表护理安全评估表 医嘱单护理记录单 依据患者病情和自理能力分为四个级别 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 三 护理分级 四 分级方法 1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级2 根据患者BI指数 确定自理能力的等级 3 将病情等级和 或自理能力等级进行评定 确定患者护理分级 4 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级 五 分级依据 5 1特级护理 维持生命 实施抢救性治疗的重症监护患者 病情危重 随时可能发生病情变化 需要进行监护
5、 抢救的患者 各种复杂或者大手术后 严重创伤或大面积烧伤的患者 如 案例1患者普家凤女46岁入院日期2017 10 2321 50 主诉 跌伤左顶部呼之不应3小时 现病史 患者家属诉 患者于入院前3小时在家中不慎跌倒 伤及左顶部 被家人发现后呼之不应 左顶部有活动性出血 右侧瞳孔直径约4mm 对光反射迟钝 左侧瞳孔直径约2mm 对光反射灵敏 头颅CT报告 右额颞叶多脑挫裂伤并颅内血肿形成 右额颞叶急性硬膜下血肿 创伤性朱网膜下腔出血 完善相关术前准备后在全麻下行右侧开颅去骨瓣减压血肿清除术 为进一步诊治而转ICU治疗 诊断 特重型颅脑损伤 医嘱 病危 特级护理 监测生命体征 观神志瞳孔变化 气
6、管插管呼吸机辅助呼吸 呼吸及循环支持治疗 开窍醒脑 营养脑神经 脱水 营养支持治疗 根据患者病情 病人护理分级评估表 4 9 doc1 病危 2 随时突变3 急救治疗及监护 特级护理 自理能力 重度依赖 病情等级和 或 自理能力等级确定患者护理分级 特级护理内容 1 严密观察患者病情变化 监测生命体征 2 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 3 根据医嘱 准确测量出入量 4 根据病情 正确实施基础护理 专科护理 安全措施 5 保持患者的舒适和功能体位 6 实施床旁交接班 7 发现病情变化 及时与医师沟通 案例1 续 患者入院第13天 病情稍好转 能睁眼 11月2日脱离呼吸机 2017 11 07
7、转回我科监护室继续治疗 医嘱 一级护理 加强气道管理 湿化 辅助吸痰 严密观察生命体征及瞳孔变化 综合病人状况 病人护理分级评估表 4 11 doc1 已脱离急救状态的重症患者2 相关诊断指标尚未正常 存在病情变化的可能 级别调整 级护理 符合一级 标准 a 病情趋向稳定的重症患者b 随时可能发生变化的患者 根据患者病情 病人护理分级评估表 4 9 doc1 病情趋向稳定的重症患者 2 病情不稳定或随时可能发生变化的患者 3 手术后或者治疗期间需要严格卧床休息的患者 4 自理能力重度依赖的患者 一级护理 自理能力 重度依赖 一级护理内容 每小时巡视患者 观察病情变化2 根据病情 测量生命体征3
8、 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施4 根据病情 正确实施基础护理 专科护理 安全措施5 提供护理相关的健康指导6 发现病情变化 及时与医师沟通 护理措施 晨间护理 晨间护理 护理措施 为患者行口腔护理 为患者行气管切开护理 护理措施 观察病情 观察病情 护理措施 巡视病房 护送患者检查 护理措施 定时为患者鼻饲 认真记录 案例2患者李明光男55岁入院日期2017 10 2620 50 主诉 车祸致伤枕部2小时 现病史 患者诉车祸致伤枕部2小时 枕部有活动性出血 感头痛头晕 恶心呕吐胃内容物2次 头颅CT报告未发现明显异常 医师行清创缝合后为进一步诊治而收住院治疗治 诊断 头皮挫裂伤 医嘱 二级
9、护理 观神志瞳孔Q2H 同时医生也向患者家属交代病情 近期内患者需加强观察 注意休息 保持伤口敷料清洁干燥 根据患者病情 病人护理分级评估表 4 9 doc1 病情趋于稳定 未明确诊断前 仍需观察 且自理能力轻度依赖的患者2 病情稳定 仍需卧床 且自理能力轻度依赖的患者3 病情稳定或处于康复期 且自理能力中度依赖的患者 二级护理 自理能力 部分依赖 二级护理内容 1 每2小时巡视患者 观察病情变化2 根据病情 测量生命体征3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施4 根据病情 正确实施护理措施和安全措施5 提供护理相关的健康指导6 发现病情变化 及时与医师沟通 护理措施 护理措施 根据患者病情 病人
10、护理分级评估表 4 9 doc1 病情稳定或处于康复期 且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者自理能力 无需依赖 三级护理内容 1 每3h巡视患者 观察病情变化2 根据病情 测量生命体征3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施4 提供护理相关的健康指导5 发现病情变化 及时与医师沟通 护理分级涉及的问题 问题一为什么定义为护理分级而不是分级护理 问题二护理级别由谁来制定 问题三如何使用Barthel指数量表评定细则 问题四如何实施医护共同制定护理级别 A 护理分级重点规定的是 病人需要提供护理服务的等级标准 所以规定的如何进行分级 B 分级护理重点是规定了临床护士要根据病人的护理级别 为病人提供相应护
11、理 护理分级 分级护理 问题一为什么定义为护理分级而不是分级护理 曾经对上海市二级以上医院调查结果 医生确定占76 护士确定占4 医生和护士共同确定占20 问题与对策二 护理级别由谁来制定 A 由医生决定 医生更多的从患者病情角度考虑 缺乏对患者自理能力的评估部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱 致使现级别与患者实际状况难以吻合 B 由护士决定 由于护理专业的相对局限性 存在护理人员对患者病情判断的不全面 不充分 甚至不正确的弊端 这对患者的安全也存在一定隐患 依据2009年 综合医院分级护理指导原则 试行 中规定可以是医师 也可以是护士建议
12、在医护合作的原则下以患者的病情和 或 自理能力综合评定制定级别 如 由护士提供患者的自理能力评估结果后 再由医生综合病情制定或更改护理级别 问题三 如何使用Barthel指数量表评定细则 1 结合临床实际学习理解细则项目2 避免机械的使用评估表 建议 a 当患者处于抢救 病重 病危或病情不稳随时可发生变化时 包括中 大手术后1 3日内的患者 因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时 处于这种疾病程度阶段的患者自理能力评估过程客观上可以忽略 可以直接显示自理能力等级 事实上在特级护理 一级护理分级的标准中 除一级护理d条款明确自理能力重度依赖者外 其它条款均未涉及患者的自理能力描述 问题四 如何实施医护共同制定护理级别 1 医生也必须重视并了解 护理分级 标准的具体情况2 过渡期间做好医护间的沟通协调 即医生在制定或调整患者护理级别医嘱前不仅要重点考虑患者的病情 同时应参考护士对患者自理能力评估的等级3 护理人员应及时做好对患者自理能力的评估及患者病情变化时的动态评估 并主动与医生做好沟通 客观 综合 动态评估患者整体情况提供 及时 安全 有效的护理措施提高护理内涵 体现护理学科的专业性 科学性 结束语 感谢聆听
