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1、厦门市心血管病医院实践案例 组合拳推进慢病管理 医患携手共 健心 目录 2001年9月16日 厦门市心脏中心正式成立 是海外华侨及国际知名学者倡议 政府投资兴建的心脏病专科医疗机构 2014年11月 正式获厦门市政府批准独立建院 2015年1月 正式更名为厦门市心血管病医院 保留第二名称 厦门市心脏中心 为福建省唯一的心血管病专科医院 医院简介 现址拥有300张床位 新址位于风景秀丽的厦门市五缘湾片区 占地2 3万平方米 规划床位600张 将建成 海西一流 国内先进 与国际接轨 的厦门市心血管病专科医院 福建省首家和唯一的心血管专业国家临床重点专科卫生部冠心病及心律失常介入诊疗培训基地卫生部全
2、国首批心脏移植准入单位美国心脏病学院 ACC AHA 培训教育基地国家博士后科研工作站中国胸痛中心区域认证中心 全国四家 医院简介 案例背景 一 我国急性冠脉综合征 ACS 慢病管理面临严峻挑战 12 5 另一项重要的研究显示 亚太区急性冠脉综合征患者出院后的冠脉事件发生率高达12 5 所以 该病急性期后的二级预防是控制复发率与死亡率的关键 86 6 2015年 中国居民营养与慢性病状况报告 显示 全国居民因慢性病导致死亡的人数占总死亡人数的86 6 心脑血管病成为其中的头号杀手 250万心血管疾病作为慢性病之首 据 2014年中国心血管疾病报告 显示 全国有心血管疾病患者2 9亿 其中急性冠
3、脉综合征 ACS 患者达250万 2012年推广优质护理服务工作方案卫办医政发 2012 47号 4 提高专科护理水平 临床护理服务充分突出专科特色 责任护士运用专业技术知识 对患者开展个性化的健康教育 指导进行康复锻炼 促进患者功能恢复 解决护理疑难问题 提高专科护理水平 保障患者安全 提高医疗质量和效率 5 积极开展延伸服务 鼓励对出院患者进行随访 将常规随访 专科随访和专病随访相结合 在医院层面建立多部门合作机制 案例背景 二 国家高度重视 制定相关规划纲要 2015年12月 由国家卫生计生委医疗管理服务指导中心指导 中国医师协会主办的 急性冠脉综合征规范化诊疗和随访管理项目 在苏州启动
4、 以规范和完善ACS的治疗与长期管理体系并加强二级预防能力 2002年8月第1期 健心 简报 健心俱乐部 定期举行讲座普及心血管病防治知识 案例背景 我院自2002年成立 健心俱乐部 以来 对心血管疾病患者开展定期的健康教育 指导康复锻炼 促进患者功能恢复 取得一定成效 积累了一定的患者宣教基础 但尚存在 健康教育体系不够规范健康教育形式较单一患友长期依从性差等不足随着新形势下的慢病发展趋势 护理模式和患者接受度等方面的改变 医院秉承 以病人为中心 的理念 深化 健心 内涵 拓展宣教形式 打造规范化 科学化 人文化的ACS慢病管理体系 三 我院慢病管理经验积淀已久 执行过程 探索建立急性冠脉综
5、合征患者健康教育管理体系 组建和培训跨科室的慢病管理师团队 提高护士健康宣教的能力 2012年 通过多媒体合作 采用多形式的健康宣教 加强院外知识普及 提高宣传效果 2015 2016年 年度计划 急性冠脉综合征 ACS 发病率在我国上升和死亡率居高不下的主要原因之一在于预防及管理滞后 尤其是急性期后的二级预防和随访不规范 患者长期依从性差 出院ACS病人面临极高的复发风险 为了规范ACS患者的二级预防以及随访工作 厦门市心血管病医院传承 健心 俱乐部的宣教内涵 创新开展CCU 病房 院外连续性管理教育 打出一套 组合拳 不仅重视心血管病患者发病急性期的抢救与治疗 还进一步 管起 其发病前的预
6、防以及发病后的康复 对宣教资源进行整合 规范和统一 实现医患 一对一 指导 旨在促进ACS术后患者建立健康的生活方式 改变不良的生活行为 降低危险因素 执行过程 一 组建慢病管理师团队 提高护士宣教能力 组建跨团队的慢病管理师队伍 医院心内科包含1个CCU和2个普通病区 于2012年组织有意愿并符合资质的护士 参加慢病健康教育管理培训 最后经过严格考核 确定6名ACS健康教育管理师 每个病区各2名 组织学习 ACS健康教育管理师操作手册 内容 熟悉健康教育管理的内容 执行过程 二 编写操作手册保证慢病宣教同质性 编写急性冠状动脉综合征 ACS 慢病管理师操作手册 操作手册共包括4个章节 医院慢
7、病护理师管理办法 ACS分阶段管理指南 ACS健康教育管理档案操作手册 ACS健康教育管理方案 拟定ACS患者健康管理路径 保证护士对患者教育的规范性和同质性 也有利于护士对教育内容进行交接 避免了重复教育或教育的空缺 住院患者 CCU 住院患者 普通病房 出院患者 院后随访 CCU 病房 院外的连续性教育管理模式 有效地整合院内教育策略 避免教育的重复或空缺 同时将教育延续至院外 帮助提高病人对疾病的自我管理 有效地监控患者行为的改变 执行过程 三 CCU 病房 院外的连续性教育管理模式 患者入住CCU的24小时内建立 ACS患者健康教育档案 收集和评估患者资料 制订健康教育干预计划 执行过
8、程 三 CCU 病房 院外的连续性教育管理模式 根据评估情况实施冠心病二级预防指导 行为干预计划 并根据 Wenger急性心肌梗塞住院七步康复程序 进行运动指导 患者转入普通病房后 由CCU管理护士与病房管理护士交接 档案 继续完善并强化指导内容 同时在ACS管理护士陪同下 根据病人的心率和自感劳累分级 RPE 给予个体化指导 出院前24小时内再次评估患者相关指标及行为改变 并进行6分钟步行试验 了解活动耐量 提供出院运动及药物指导 完善出院健康教育 并制定随访计划 住院患者 执行过程 三 CCU 病房 院外的连续性教育管理模式 患者出院时 提供控油壶和控盐勺 出院服药卡等 并根据个体心肺功能
9、 循序渐进的选择40 80 VO2max靶心率 即最大心率的40 80 范围控制运动强度 告知运动终止的指征 出院后第一个月内通过随访了解有无药物不良反应 监督饮食 运动 药物等行为情况 给予强化指导 出院后第三个月预约复诊时间 了解患者用药依从性 有无用药不良反应及相关指标的控制情况 不定期通过网络信息平台 提供相关知识指导 出院患者 执行过程 四 开展形式多样的 健心 宣教活动 厨房体验活动让患者在医院切身体验厨房里油盐的用量 以最直观方式给患者精准指导低盐低脂饮食 护士们准备了油 盐 电子秤等用具 让患者和家属将平常的用盐量 用油量倒出来 进行测量后由护士给予正确的指导 活动深受患者的喜
10、爱 它让健康宣教不再局限于纸上谈兵 患者听了不再像以前那样 过耳就忘 帮助患者建立健康的饮食意识 执行过程 四 开展形式多样的 健心 宣教活动 组织人员编写 ACS健康教育图文系列手册 简称 图文手册 改变单一的文字材料 利用图文形式提高宣教材料的可读性 经过科室反复修订和专家审阅 图文手册最后共成6册 分别为 认识ACS 危险因素篇 介入手术篇 饮食篇 运动篇 药物治疗篇 设立医院开放日为广大在院患者答疑解惑 及时解决患者住院期间的生活和治疗的难题 执行过程 四 开展形式多样的 健心 宣教活动 执行过程 四 开展形式多样的 健心 宣教活动 利用周末等业余时间 走基层下社区 深入岛外偏远村镇
11、开展宣教讲座和义诊活动 现场不仅有专家坐诊 各式宣教手册分发 还能测血糖血脂 更有护士手把手教群众心肺复苏 所到之处都受到居民的欢迎与赞赏 执行过程 四 开展形式多样的 健心 宣教活动 通过多媒体合作 拍摄公益宣传短片 采用多形式的健康宣教 加强院外知识普及 提高宣传效果 执行过程 五 成立冠心病专病防治中心 厦门的分级诊疗改革从慢病先行 两病 糖尿病 高血压病 探路 在2015年已通过试点工作 进而在全市38家基层医疗卫生机构全面展开 取得了阶段性成效 在此基础上 厦门拟以两病分级诊疗 三师共管为模式 将分级诊疗进一步拓展至其他的常见病 慢性病和多发病 其中 厦门市心血管病院被确定为冠心病专
12、病防治中心设点医院 并于6月1日启动了分级诊疗相关工作 与两家社区医院合作 定期派驻专家团队 在更好地管理急性冠脉综合征介入治疗术后的患者 改善患者预后的同时 将预防关口前移 成果成效 通过跨团队的连续性干预 ACS患者二级预防的达标率明显上升 对危险因素的控制和药物依从性的提高在短期内均能达到良好的效果 并能够及时发现药物不良反应 及时调整药物 一 患者二级预防达标率显著上升 成果成效 二 屡受表彰 护士参与积极性提高 提高住院患者口服抗血小板药物知识知晓率 品管圈获厦门市护理品管圈活动比赛获得二等奖 获厦门市首届 最有人情味的医院 之一心内科二病区成为我市13个 人文 关爱合作试点病区 之
13、一 院内组织多种形式的活动 提高护士的健康宣教的意识和能力 如 创意健康展示秀 健康宣教我做主 竞赛活动等 导管室 CCU 普通病房 成果成效 三 获患者 社会的高度肯定 患者用淳朴的语言 通过感谢信 满意度问卷和QQ平台 对医务人员表示感谢 各科室均得到患者肯定 满意度提高 树立医院良好的人文形象 总结体会 一 新院区规划康复病区 厦门市心血管病医院的新院区位于美丽的五缘湾畔 占地面积2 3万平方米 设有600张病床 同时将开辟康复病区 为患者提供规范化 精细化 科学化的慢病管理服务 总结体会 为深化分级诊疗和双向转诊工作 厦门市心血管病医院与多家市内外成立了医疗联合体 从人员培训 慢病康复
14、 远程会诊 急救转运到科研课题等领域展开全方位合作 让区域内居民可以就近享受便捷优质的心脏专科医疗服务 提高了优质医疗资源的可获得性和公平性 特别是通过医联体内部医院的绿色转诊通道和远程会诊 扩大ACS慢病管理的覆盖面 同时也提高医院周转效率 二 组建医联体 拓展慢病管理服务网 总结体会 作为厦门市的冠心病专病防治中心 心血管病医院将进一步发挥在冠心病领域分级诊疗和防治指导工作的牵头作用 与社区加强培训衔接 指导基层医疗卫生机构规范诊疗和健康管理 促进慢病管理下沉 三 加强社区培训 助力分级诊疗 总结体会 四 运用新媒体手段 推进慢病宣教 进一步完善医院微信公众号 增设二级管理菜单 定期发布相关慢病宣教信息 变零散发布为有计划发布 使用中国护理管理杂志社在线教育部研发的在线健康宣教软件 317护在线教育平台 让住院患者扫二维码进入界面 接受个性化的宣教知识 现有三部分功能 在线患者健康宣教管理 宣教课程定时推送 护理知识学习 谢谢
