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1、骨科下肢深静脉血栓的形成 预防及护理徐春喜 兵团医院 近年来随着下肢创伤 外伤性截瘫患者的增多以及人工髋关节 膝关节置换术后的普遍应用 骨科在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高 深静脉血栓形成 DVT 指 血液在深静脉内不正常凝结引起的病症 多发生在下肢 血栓脱落可以起肺栓塞 PTE 静脉血栓栓塞症 VTE PTE DVT DVT和PTE是同一种疾病 VTE 的不同发展阶段 概述 提出背景 DVT是骨科手术后的常见并发症之一国外文献报道 择期骨科手术DVT的发生率为52 人工全髋关节 全膝关节置换术为50 60 脊髓损伤引起瘫痪者为75 80 为什么我们平时看到的病例并不多 只是它的冰山一角问题存在
2、于 我们无法预测 无症状的DVT何时发展为肺栓塞 PE 甚至是致死性的肺栓塞 下肢静脉的解剖 下肢静脉分成深浅两组 深静脉位于肌肉中间与动脉伴行 在小腿称胫静脉 进腘窝称腘静脉 到大腿称股静脉 是后续于髂外静脉 浅组静脉于皮下 主要为大隐和小隐静脉 大隐静脉起自足背静脉网的内侧 在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉 DVP常见部位 以下肢多见 通常首先发生在腓肠肌深静脉内 向上可以延伸至腘静脉 股静脉和髂静脉 上肢深静脉血栓较少见 可继发于静脉炎和导管留置术后 DVT形成机制 血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢三个因素中 单一因素较少致病 常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓
3、形成 而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因 DVT的辅助检查 血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查 可作为ICU患者DVT的常规检查方法 静脉造影 是DVT诊断的 金标准 放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影 DVT相关危险因素 年龄预期卧床超过72小时DIV PE病史静脉曲张肥胖 超过理想体重的20 骨盆手术或髋关节置换既往大手术史中心静脉穿刺创伤大手术 45分钟 急性脊髓损伤骨盆手术或全髋关节置换恶性肿瘤怀孕期或产后 一个月 严重感染激素治疗高凝状态血型系统性红斑狼疮 技术手段与方法 DVT风险因素的评估 对可疑DVT快速的评分判断工具表WellL临床DVT评分表 DVT风险因素评
4、估表 床号 姓名 科室 诊断 极高危人群 8分 高危人群 6分 中危人群 4分 低危人群 1分 护理措施建立深静脉血栓观察表定时记录下肢皮肤温度 色泽 足背动脉搏动 肿胀程度 局部的张力 有无水泡及破溃情况观察下肢周径每日测量双下肢膝上10cm处 膝下10cm处周径准确记录数值与术前及健侧周径比较观察患肢感觉及运动情况询问病人有无患肢疼痛 麻木 受冷 感觉等异常情况出现异常及时通报医生 责任护士 完成评估表为患者提供DVT预防教育指南测量患者下肢 选取压力袜尺寸每四小时检查一次压力袜是否在合适的位置每八小时脱下压力袜检查皮肤情况后立即将压力袜穿上 30分钟以内 每小时让患者活动踝关节12次如果
5、使用间歇压力装置 需使用30分钟以上 预防措施 基本预防措施物理预防措施药物预防措施 基本预防措施 操作应轻巧 精细 避免静脉内膜损伤规范止血带的应用 最好使用电动止血带术后抬高患肢鼓励病人早期主动活动 尽早下床活动术中和术后的补液 多饮水 避免脱水而增加血液粘度改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂 物理预防措施 物理预防 及利用肢体活动或被动装置改善肢体血流淤滞促使下肢静脉血流加速物理预防开始时间 可在术前 术中或者术后应用物理预防不会增加出血风险推荐与药物预防联合应用 物理预防措施禁忌症 充血性心力衰竭 肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常 皮炎 坏疽
6、 近期接受皮肤移植术 下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 药物预防措施 阿斯匹林华法林低分子右旋糖酐小剂量肝素低分子肝素 速碧凝 药物预防方法 不推荐阿司匹林单独用于患者DVT的预防 因为阿司匹林抗血小板凝集对A效果较好 对V效果不理想 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成于增加出血风险的利弊 药物预防方法 华法林 长期抗凝药 廉价但因患者用药后个体差异大 需根据凝血指标指导用药 且起效慢 从使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周华法林不用于患者DVT急性期的预防 预防DVT的开始时间时限 骨科大手术围手术期DVT高发期术后2h内可持续3个月权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间药物预防最少10天 可延长至11 35天 ThankYou Thangkyou
