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1、夯实感控基础保障患者安全 执行 病区医院感染管理规范 实践案例 北京大学第一医院 目录 执行标准背景 01 执行标准计划 02 执行标准过程 03 执行标准成效 04 执行标准总结 05 1 执行标准背景 PARTONE 执行标准背景 医院简介 三级甲等综合医院大学附属医院100余年的历史 1574张病床64个病区7个ICU 临床重点专科19个职工近3500人正高职称240余人副高职称330余人 综合诊疗水平领先日均门诊量1万余人次年住院8 5万余人手术4 4万余例1 3是来自全国各地的疑难病患者 执行标准的基础条件 执行标准背景 我院医院感染管理元年 建立医院感染管理三级组织 利用信息系统开
2、展全院前瞻性的监测 建立医院感染实时监控系统 与医院的医嘱 检验 电子病历等信息系统对接 实现了全面综合性监测的前瞻性和信息化 开展多重耐药菌等目标性监测 针对高风险病区 重点部位 多重耐药菌等重点病原体开展了前瞻性目标监测 推行医院感染管理护士制度 后备护士长担任病区感管护士的职责 实现病区主动推进的医院感染管理 执行标准的基础条件 执行标准背景 2 PARTTWO 执行标准计划 总体目标 执行标准计划 病区医院感染管理规范 涉及内容广泛 执行人员多 最基础又最重要如何落实 策略 系统图 执行标准计划 标准条款 总体目标 具体对策 总体对策 4管理要求5布局与设施 6医院感染监测与报告 7医
3、院感染预防与控制8职业防护 策略 甘特图 执行标准计划 具体目标 执行标准计划 执行 病区医院感染管理规范 具体目标 1 具体目标 执行标准计划 执行 病区医院感染管理规范 具体目标 2 3 PARTTHREE 执行标准过程 内容 执行标准过程 执行标准过程 过程与方法 内容全面 职责明确 流程可操作 体现病区特色 各病区梳理并修订医院感染管理制度 1 内容全面 执行标准过程 过程与方法 4管理要求 6医院感染监测与报告 5布局与设施7医院感染预防与控制 8职业防护 修订记录 职责明确 落实4 3 2的要求 各病区梳理并修订医院感染管理制度 1 执行标准过程 过程与方法 手卫生 多重耐药菌感染
4、率等每月反馈全员知晓 病区医院感染发生特点 针对性防控建议针对分析深入探讨持续改进 借助管理平台加强督导反馈 2 执行标准过程 过程与方法 北京大学第一医院医疗管理平台 每月 借助管理平台加强督导反馈 2 执行标准过程 过程与方法 反馈内容 反馈现场 借助管理平台加强督导反馈 2 执行标准过程 过程与方法 Plan Do Check Action 落实PDCA 规范感控记录 3 用PDCA理念设计 感控记录本 通过规范感控记录本的使用 在全院病区推行感染管理工作持续改进 执行标准过程 过程与方法 落实PDCA 规范感控记录 3 工作有迹 感控记录本体现了感染管理各项工作利用PDCA工具 实现持
5、续质量改进 执行标准过程 过程与方法 第一项 通过培训 监测和反馈持续提高手卫生依从性 落实PDCA 规范感控记录 3 执行标准过程 过程与方法 第二项 通过培训与督导 提高安全注射意识和依从性 落实PDCA 规范感控记录 3 执行标准过程 过程与方法 第三项 在病区推行标准预防的要求 保证全院知晓 落实PDCA 规范感控记录 3 执行标准过程 过程与方法 第四项 发现中心静脉置管操作最大无菌屏障实施中出现的问题 并改进 落实PDCA 规范感控记录 3 执行标准过程 过程与方法 第五项 发现保洁更换消毒剂浓度有问题 及时更正 落实PDCA 规范感控记录 3 执行标准过程 过程与方法 第六项 规
6、范了留置尿管患者集尿器使用中的清洗与消毒 落实PDCA 规范感控记录 3 执行标准过程 过程与方法 推行医护参与的医院感染信息化监测 4 执行标准过程 过程与方法 临床医生参与 医院感染高风险病例诊断与防控流程 推行医护参与的医院感染信息化监测 4 执行标准过程 过程与方法 推行医护参与的医院感染信息化监测 4 将医生处理医院感染预警病例完成率纳入综合目标评估 每月反馈 完成率明显上升 执行标准过程 过程与方法 临床护士参与 重要防控措施依从性监测 推行医护参与的医院感染信息化监测 4 执行标准过程 过程与方法 阳性结果和防控措施推送 感控记录本 记录依从性和现场调查情况 多重耐药菌监测与防控
7、流程 多重耐药菌监测与防控在病区落地 5 执行标准过程 过程与方法 多重耐药菌监测与防控在病区落地 5 执行标准过程 过程与方法 Step1 目标设定 Step2 制定对策 Step3 利用PDCA工具持续改进与提升 强化培训标准预防 提升手卫生依从性 6 执行标准过程 过程与方法 Step1 目标设定 Step2 制定对策 Step3 利用PDCA工具持续改进与提升 强化培训标准预防 提升手卫生依从性 6 执行标准过程 过程与方法 备注 可能性 1 预期会发生 2 可能会发生 3 可能会发生 4 很少会发生 5 从未发生 危险性 5 接触皮肤黏膜 3 直接接触完整皮肤 1 间接接触完整皮肤
8、应对性 5 无 4 较差 3 一般 2 良好 1 可靠 规范并区中的各项清洁与消毒工作 7 病区清洁物品医院感染风险评估 执行标准过程 过程与方法 规范病区床单位终末消毒工作 规范病区中的各项清洁与消毒工作 7 执行标准过程 过程与方法 自行设计图示化的隔离标识 培训隔离要求 并督导落实 8 4 PARTFOUR 执行标准成效 执行标准目标完成情况 执行标准成效 2017年10月各项目标的完成情况 1 执行标准目标完成情况 执行标准成效 2017年10月各项目标的完成情况 2 执行标准后的变化 执行标准成效 管理上形成了落实标准的长效机制监测与防控明确了医护为主体的感控模式 执行标准后的变化 执行标准成效 医院感染防控措施 在病区逐项落实并持续改进 5 执行标准总结 PARTFIVE 执行标准总结 执行标准过程中的难点 标准中的 定期 在落实中如何执行 执行标准总结 管理 执行的经验 执行 病区医院感染管理规范 夯实感控基础保障患者安全谢谢 请您指正
