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1、深静脉血栓与肺栓塞诊治进展 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院 医院管理案例 肺栓塞数63万 年 存活 1小时56 3万 89 死于1小时内6 7万 11 未诊断40万 71 诊断并治疗16 3万 29 存活28万 70 死亡12万 30 存活15万 92 死亡1 3万 8 DalenetalProcardiovasdis17 4 259 1975 致死性PE VTE漏误诊率高 所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 20 80 约80 DVT无临床表现 急性PE累计病死率 距离诊断的时间 明确诊断的PE病死率 3个月17 75 PE死亡发生于首次住院 GoldhaberSZet
2、alLancet1999 353 1386 1389 流行病学 PTE DVT是临床常见病第3位最常见的血管疾病实际上等于卒中的发生率西方国家 单纯DVT年发生率高达145 100 000PE伴或不伴DVT年发生率高达69 100 000 流行病学 在我国安贞医院 3 5例 年40 60例 年协和医院 例 年 例 年朝阳医院 例 年 例 年香港 DVT2 7 万 PTE1 3 万 可疑PE首先须进行临床可能性评估 PE临床可能性评估 临床表现为气短和 或呼吸急促 伴或不伴有胸膜炎样疼痛 咯血时 a 是否缺乏可解释上述临床表现的其它诊断 根据体征 胸片 心电图等检查 b 是否存在高度危险因素 P
3、E临床低度可能性 neitherPE临床中度可能性 aorbPE临床高度可能性 aandb 简单而有效的判断PE临床可能性的方法 并且有可重复性 DVT临床可能性预测 恶性肿瘤进展期 化疗或姑息治疗正进行或已停止 个月 3 0分瘫痪 偏瘫或近期下肢石膏固定1 0分大手术或卧床大于 天或 周内1 0分沿深静脉径路局部压痛1 0分腓肠肌 腘窝 大腿肿胀1 0分病侧小腿周径 胫骨粗隆下10cm 较对侧增大 cm1 0分患侧下肢凹陷性水肿1 0分无浅表静脉曲张1 0分有与DVT同样可能性的其它诊断 2 0分预测可能性分级 低度可能性2分 PTE临床可能性预测 有DVT症状和体征 一侧下肢周径增大和深静
4、脉压痛 3 0分心率 次 分1 5分制动 卧床 天 或 周前行手术1 5分咯血1 5分恶性肿瘤 化疗或姑息治疗正进行或已停止 个月 1 0分诊断PTE与其它疾病相比 可能性相同或更大3 0分预测可能性分级 低度可能性 2 0分 中度可能性2 0 6 0分 高度可能性 6 0分 D dimer具有重要的排除诊断价值 应在临床可能性评估后进行血浆D dimer检测 PE临床可能性评估联合D dimer可切实减少影像学检查的需要 正常D dimer 定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验 ELISA乳胶实验 临床低度可能性 临床中度可能性 能可靠地排除PE的诊断 且无需影像学检查 采用临床预测模式联合
5、D dimer结果 Bate等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明 临床低度或中度可能性联合正常D dimer的阴性预测值99 6 Wells等对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明 PTE临床低度可能性联合正常血浆D dimer阴性预测值99 5 超声心动图 可疑大面积PE首选检查 应在1h内完成 确诊PTE 显示右心 肺动脉主干 左右肺动脉近端附壁血栓 支持PTE诊断 右心房 右心室增大 室间隔运动异常 肺动脉高压 卵圆孔开放等 鉴别诊断 急性心包填塞 急性心肌梗死 主动脉夹层等 超声心动图 食道UCG可发现经胸UCG不能发现的70 主肺动脉和左 右肺动脉血栓适用于接受呼吸机治疗 手术中
6、不能左侧卧位或可疑因PTE引起心跳骤停者 下肢超声检查 DVT首选检查 一般可明确诊断 对亚临床DVT 一次下肢超声检查阴性不能排除DVT应在5 7天后复查 核素肺扫描 V Q显像 敏感性高 特异性低 不同观察者之间结果的不一致率高 PIOPED研究显示V Q显像仅能在少数患者中确诊或排除PE 假阳性 既往心肺疾病史假阴性 肺动脉血栓的不全阻塞非诊断性结果或结果于临床可能性不一致时 需进一步的影像学检查 核素肺扫描 V Q显像 首选V Q显像主要用于 同期立位胸片检查结果正常 既往无心肺疾病史无PE病史V Q扫描结果正常 排除PEV Q扫描结果低度可能 临床低度可能 排除PEV Q扫描结果高度
7、可能 临床高度可能 PE PTE通气 灌注扫描高度可能 肺动脉造影 含金量 对亚段肺栓塞观察者结果的不一致率达三分之一 PTE动物实验显示 其敏感性和阳性预计值仅为87 88 具有一定的风险 肺动脉压力增加 肝肾毒性 严重的并发症主要用于 无创检查不能确诊的可疑PTE为介入 手术治疗提供血流动力学资料 PA CTPA是非大面积PE的首选检查 优点 属形态学检查 可显示PTE直接 间接征象 不同观察者间诊断一致性好 可达85 有助于诊断和鉴别诊断有助于PTE严重性评估诊断亚段PTE敏感性增高安全性好 特别是有严重肺动脉高压的重症患者 老年和儿童患者操作快捷 可急诊检查 敏感性 特异性高清晰显示栓
8、子 CTPA与肺动脉造影的对照研究 CTPA与肺动脉造影比较 灵敏度为93 8 特异性为83 3 诊断急性PTE的符合率为89 3 阳性预计值为88 2 阴性预计值为90 9 完全型充盈缺损 鞍状血栓 轨道征 段及亚段肺栓塞 LA7 8 段及亚段肺栓塞 LA9 10 有利于与肺血管病 胸肺疾病鉴别 病例一 左侧肺动脉支气管发育不全 男 46岁 胸闷憋气 咳嗽2年 病例一 病例二 巨细胞动脉炎 女 30岁 痰中带血 咳嗽7个月 病例二 评估PTE严重度 CT定量PE阻塞程度指数CT测量评价右心功能 CT定量PE阻塞程度指数 双肺按20个肺段计算 即上肺 个段 右中叶或左舌叶 个段 下肺 个段以段
9、动脉为单位 段动脉阻塞记 分阻塞系数 部分阻塞系数为 完全阻塞系数为 病人的最大阻塞指数为40病人血管阻塞百分比 阻塞的部位的值 阻塞系数 40 100 CT定量PE阻塞程度指数 与肺动脉造影的阻塞指数比较 两者相关性好 r 0 867 且观察者间的一致性好 r 0 944 与超声心动图比较 阻塞指数以40 为临界值 大于临界值的病人90 在超声心动图上显示右心室扩张 CT定量PE阻塞程度指数 相关的研究表明 在严重PE组 CT定量PE指数为54 明显高于非严重组 24 PE指数60 为界 低于该界值的病例52 53例 98 存活 高于该界值的病例5 6例死亡 83 右心室功能不全的CT测量指
10、标及方法 右室舒张期短轴的最大横径 RVMMA 左室舒张期短轴最大横径 LVMMA 主肺动脉 PA 直径 升主动脉 AO 直径 室间隔位置 正常突向右室 当室间隔平直或突向左室记为异常 下腔静脉造影剂反流情况 计算RV LV短轴横径的比值和PA AO比值 协和医院放射科研究显示 RVMMA与LVMMA的测量方法 CTV优点 是CTPA的继续 可提高VTE的诊断率有利于与非DVT的下肢及腹部 盆腔其他疾病的鉴别诊断 不同观察者间诊断一致性好 CTV缺点 放射剂量增大扫描时间延长 CTV与下肢静脉超声比较 可同时了解盆腔和下腔静脉的血栓形成下肢腘静脉DVT 敏感性97 特异性100 阳性预测值10
11、0 阴性预测值99 CTV CTV 男 15岁 发热 左下肢肿1周 下腔静脉 髂外静脉 髂内静脉血栓 溶栓治疗改善VTE预后 VTE DVT PTE Legischemia Post thromboticsyndrome Recurrentthromboemlism shock Non resolution recurrence mortality Pulmonaryhypertension 现代溶栓治疗特点 放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药方案 改用中等剂量或或大剂量 高浓度较短时间内静脉药物滴入 使溶栓效果明显增加 出血发生率降低 只有很少部分PTE患者接受肺动脉造影 多数患者进行V Q显像
12、或CTPA检查 避免了溶栓治疗后穿刺部位血肿 对血压正常UCG提示右心室负荷增加的急性PTE也可溶栓治疗 一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗 PTE溶栓治疗的适应证 大面积PTE伴血流动力学不稳定 血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的PTE 多主张溶栓治疗 PTE伴严重呼吸衰竭伴顽固低氧血症可能是溶栓治疗的指证 溶栓治疗的禁忌症 绝对禁忌证 1 近期活动性胃肠道大出血 2 两个月内的脑血管意外 颅内或脊柱创伤或外科手术 3 活动性颅内病变 动脉瘤 血管畸形 肿瘤 相对禁忌证 1 未控制的重症高血压 SBP 180mmHg DBP 110mmHg 2 近期 10天内 外科大手术 严重创伤 穿刺
13、 器官活检或分娩 胃肠道出血 心肺复苏 3 两个月内的缺血性脑卒中 4 一个月内的神经外科或眼科手术 5 高龄 70岁 潜在的或已存在出血性疾病者 溶栓最佳时间窗 溶栓越早越好 一天内好转率为86 6 14天为69 每延迟一天疗效评分下降0 8 投药时间窗为发病14天内 症状2周以上溶栓也有一定疗效 具体溶栓方法溶栓药物及用法UK 4400IU kg静注10min 2200IU kg h持续静滴12h 或20000IU kg静滴2h SK 250000IU 静注30min 100000IU h持续静滴24h SK半年内不宜复用 rtPA 50 100mg持续静滴2h 溶栓结束后的监测 出血 A
14、PTT 再通情况 溶栓治疗有效的主要指标 症状减轻 特别是呼吸困难好转呼吸频率和心率减慢 血压升高 脉压增宽动脉血气分析 PaO2上升超声心动图和 或心电图显示右心室扩张的表现减轻 肺动脉压下降V Q显像 CTPA和下肢深静脉等检查原血栓明显溶解 为避免再栓塞 溶栓后应继以序贯抗凝治疗 溶栓治疗并发症 平均出血发生率5 7 致死性出血发生率为1 发热 过敏反应 低血压 恶心 呕吐 肌痛 头痛 过敏反应可见于用SK者 特殊情况下的溶栓治疗 肺栓塞二次溶栓问题 首次溶栓后 通常在第二天 如原正常肺组织新出现较大面积PTE 或溶栓效果不满意 PTE发病时间较短 无出血并发症时 可行二次溶栓 剂量通常
15、小于首次剂量 可与首次同药 但SK例外 对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次 否则不仅可加重病情 还可能引起出血的危险 咯血患者的溶栓治疗 多数PTE喀血患者无需溶栓治疗 抗凝即可具备以下条件可考虑溶栓治疗 大面积PTE伴血流动力学改变 原有心肺疾病的次大面积PTE伴右心功能不全者 无其他溶栓禁忌症或潜在出血性疾病者 右心血栓的溶栓治疗 右心血栓发生率达 溶栓治疗可使病死率由27 1 下降到11 3 多变量分析表明 溶栓疗法优于抗凝疗法 心脏停博患者的溶栓治疗 在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r tPA r tPA使约81 患者恢复血液循环 病情稳定 其他疗法 仅4
16、3 的患者有较好效果 DVT溶栓治疗 不推荐常规应用静脉溶栓大范围腘静脉或股静脉DVT溶栓可减少致命性PTE发生 DVT加重和复发以及PTS的发生发病 天内和非闭合性血栓溶栓效果好 DVT溶栓治疗 周围静脉给药法局部导管直接溶栓法 疗效更好473例 UK DVT显效 50 血栓溶解 率占83 血栓完全溶解者达31 1年静脉基本通畅者达60 抗凝治疗 VTE的基本治疗 抗凝治疗的意义 降低急性PTE病死率减少严重出血并发症降低PTE复发率医疗费用较低 临床常用抗凝药 普通肝素低分子肝素华法令新型抗凝药物 fondaparinuxximelagatrandabigatranrazaxaban 新型抗凝药 优点 作用于凝血系单个酶某个部位 有高度选择性 非动物源性 无携带病原危险 可口服或皮下给药 无需检测 疗效 安全性更优化 抗凝药物 结论 肝素与LMWH相比能很快充分抗凝对心肺功能不好 血流动力学不稳定PE可用肝素肥胖 120kg 和肾功能衰竭PE也建议使用肝素对即将手术或腰穿的PE患者不建议用LMWH 抗凝治疗 中度或高度临床可能性的可疑PE患者 在影像学检查前即应给予肝素抗凝治疗 普
