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1、一例PICC置管患者的护理 普外二科护理查房 目录 病情介绍 患者PICC的情况 置管后健康教育 患者PICC的维护 其他护理 置管后并发症及处理 PICC的全称 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 Peripherqllyinsertedcenteralcatheter 经上肢贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 肱静脉 颈外静脉穿刺插管 导管尖端位于上腔静脉的中下段 PICC的应用 PICC置管技术三个发展阶段 标准的PICC置管术赛丁格PICC置管技术B超引导下赛丁格PICC置管技术 病情介绍 女性 53岁 乳腺癌术后行化疗 5 22入院 5 25置入PICC 5 26 27经PICC化疗 置管后第
2、一天 第三天 第七天行PICC维护 患者PICC情况 置管目的PICC适应证 须长期静脉输液的病人 刺激外周静脉药物的输入 刺激性或毒性药 高渗药液治疗 如化疗 强酸 强碱药物 胃肠外营养 TPN 外周静脉血管条件差或缺乏外周静脉通路 难以维持静脉输液者 长期需要间歇治疗者 危重患者或早产儿 保护外周静脉 预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤 患者PICC情况 评估 病情及一般情况病历 病情 血常规 凝血功能 胸片 心脏彩超 主动脉弹性下降 左室舒张功能下降 既往有无手术史 右乳腺癌改良根治术 过敏史 无 有无禁忌症 无 评估患者血管条件 直 粗 静脉瓣少 穿刺部位皮肤 无红肿 无疤痕 无硬结 患
3、者经济状况 心理反应 合作程度 穿刺前告知目的 优点 并发症 价格 签署风险同意书 医生开置管医嘱 患者PICC情况 上腔静脉综合征 上腔静脉完全堵塞 确诊或疑似导管相关性血流感染 菌血正或脓毒血症 感染性心内膜炎 确诊或疑似患者对器材的材质过敏 PICC置管绝对禁忌证 评估 警告 PICC置管相对禁忌证 上腔静脉综合征 静脉管腔部分压迫 者 严重的出凝血功能异常 乳腺癌患侧肢体 置管部位拟行放疗 预置管部位有放射治疗史 血管外科手术史 血栓栓塞史 预置管部位不能完成穿刺或固定 置管部位或全身皮肤感染 目前发生血栓性静脉炎 安装起搏器 拄拐杖 评估 患者无禁忌症 头静脉 肘正中静脉 贵要静脉
4、90 的PICC放置于此 直 粗 静脉瓣较少 当手臂与躯干垂直时 为最直和最短的途径 经腋静脉 锁骨下静脉 达上腔静脉 部位的选择 该病人选择的是左贵要静脉 臂围 患者左手上臂围25 5cm 右手上臂围25 5cm测量方法 肘窝上10cm处 置入导管的长度 此病人预测长度为38cm 测量方法 穿刺手臂摆放成90度 穿刺点至右胸锁关节 返折至第三肋间长度 或加4 5cm 导管尖端定位 导管尖端平胸五椎体下缘定位参考标准 右侧第5 7后肋之间 即脊柱右侧第6胸椎水平上下处 患者PICC的维护 患者5月25日16 00在B超引导下行置管术 置管后穿刺部位用绷带加压包扎 5月26日9 00 置管后24
5、小时内 穿刺点无渗血渗液 周围无红肿 左上肢无水肿 置入导管长度为40cm 外露9cm 左上臂围25cm 予以更换贴膜 穿刺点继续覆盖小纱布 并遵医嘱接PICC导管行化疗 12 00患者出现左手背及手指轻度水肿 予以垫高左上肢 嘱其多握拳 避免左侧卧位 15 00患者左手背及手指水肿消退 5月28日9 00 穿刺点及周围无异常 左侧肢体无肿胀 置入导管长度为40cm 外露9cm 左上臂围25cm 予以更换贴膜 6月1日9 00行导管维护 予以脉冲加正压冲洗导管 并更换贴膜及正压接头 导管置入及外露长度和左上臂围同前 患者在静脉治疗期间 输液前 后分别用生理盐水 肝素钠盐水进行导管冲洗及封管 患
6、者PICC的维护 维护目的 预防导管相关性感染 保持导管通畅 维护内容 更换敷料 更换输液接头 冲洗导管 置管后第一个24小时更换一次 无菌透明敷料应至少每7天更换一次 纱布敷料应至少每2天更换一次 若穿刺部位发生渗液 渗血时及时更换敷料 穿刺部位的敷料发生松动 污染等完整性受损时应立即更换 导管敷料更换频率 PICC的维护 常规5 7天更换一次 出现下列情况应立即更换 接头由于任何原因从原液体装置上移除时 经导管抽取血液标本之后 接头中有血液或者残留物时 输液接头被污染时 输液接头更换频率 患者PICC的维护 治疗间歇期每7天冲管一次 每次输液前 输液后及采血后 输液过程中 液体明显减速或导
7、管内回血 输注脂肪乳 氨基酸及血液制品等黏稠药物之后 连续输液12小时 导管冲洗频率 PICC的维护 PICC的维护 S 生理盐水A 药物注射S 生理盐水H 肝素溶液给与肝素不相容的药物 液体前后均使用生理盐水冲洗 避免药物配伍禁忌的问题 而最后用肝素溶液封管 封管方式 SASH 输液前 用10ml及以上的注射器抽10ml以上生理盐水脉冲冲管后再输液 输液后 10 20ml生理盐水脉冲正压封管 剩余2ml时边直推边分离注射器 剩余0 5ml时拔出注射器 10ml以下注射器 PICC的维护 PICC的维护 消毒范围 穿刺点为中心上下10cm 左右至臂缘 酒精消毒3遍 顺时针 逆时针 顺时针方向
8、用力摩擦消毒 同法络合碘消毒3遍 注意无菌操作 维护注意事项 消毒时酒精不能接触导管 而络合碘应在穿刺点停留片刻 应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性 如果穿刺点有出血或渗液 穿刺点可放一小块止血纱布 如发现导管有自由移位 不应将导管体外部分人为移入体内 防止导管相关性感染 维护注意事项 无菌贴膜应以穿刺点为中心 无张力粘贴 覆盖整个导管外露部分 不能使用小于10cm 12cm贴膜 蓝色导管摆放成 或 U 状 无菌胶布固定灰色翼型部位 导管 皮肤 贴膜一定要三者合一 胶布不能直接贴在导管上 避免损坏导管 导管摆放要合理 不能有反折 避免损坏导管 冲管和封管应使用10ml以上注射器或一次性10ml
9、专用冲洗装置 脉冲式正压冲封管 不能用静滴或推注的方式代替脉冲加正压封管 用胶布固定尾端导管 胶布上标明维护日期 维护者姓名 导管刻度 外留长度 告知洗澡 活动 维护及并发症观察与应急处理等注意事项 维护注意事项 禁止将连接器打开后重复安装使用 禁止用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂 禁止用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管 给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管 不强行冲管 肝素帽或接头内有血液残留 完整性受损或取下后 应立即更换 置管后并发症与处理 穿刺点渗血1 临床表现导管置入后 皮肤穿刺点渗血或出血可持续数小时或数天 多发生在置管后1 3天 2 处理 24小时内少量渗血时 不必及时处理
10、待到常规24小时内更换贴膜时处理即可 由于活动过度或其它原因再出现渗血时 指导患者四指并拢按压穿刺点局部10 15分钟 更换透明贴膜后用绷带加压包扎 局部使用明胶海绵敷料或藻酸盐敷料以阻止或减少出血 必要时拔除导管 置管后绷带加压包扎 防穿刺点渗血 穿刺点渗血 导管脱出1 原因 固定不妥 患者因素 护士操作失误2 预防 脱出的高危时期包括 首次置管后一周 患者不适应 高温 潮湿天气 汗液会降低贴膜与导管皮肤之间的黏性 穿刺点出现渗血 渗液 皮肤过敏等异常情况时 贴膜固定受损 出院带管期间 妥善固定导管 加强宣教 加强置管与维护护士的技能培训 置管后并发症与处理 导管脱出 置管后并发症与处理 穿
11、刺点渗液1 临床表现穿刺孔周围有渗液流出 敷料被污染或渗湿2 处理 纤维蛋白鞘形成者 遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘 低蛋白血症者 适量补充人血清蛋白 导管破裂者 外留导管破裂剪除破裂部分 体内导管破裂可拔出适宜长度 剪除破裂部分 重新X线导管尖端定位 淋巴管受损者 目前无特效方法 加强换药 预防感染 严重者拔管 肿瘤 老年患者遵医嘱改善患者全身情况 6 根据病情发展 予以保管或拔管 置管后并发症与处理 导管自由进出体内1 临床表现PICC预留在体外的导管有长度改变 2 处理 贴膜污染 渗湿或卷边 松脱 重新更换贴膜 以穿刺点为中心 将贴膜舒展 排除贴膜中空气 再从贴膜上以穿刺点及导管为中心
12、双手同时用力由 中心 向导管两侧将贴膜压紧 使贴膜 导管及皮肤三者合一 牢固固定导管 外加辅助装置固定导管 使用白色固定翼或施乐扣 将导管固定 缓冲外力的牵拉 正确指导患者适当的活动置管侧肢体 置管后并发症与处理 接触性皮炎 过敏性皮炎1 临床表现 1 轻症时局部呈淡红色至鲜红色红斑 稍有水肿 或有针尖大密集的丘疹 重症时红斑肿胀明显 多数丘疹 水疱甚至大疱 2 患者自觉症状大多有瘙痒和烧灼感或胀痛感 2 处理 1 一般治疗a 确定过敏原 去除病因并避免再次接触 b 针对过敏原 进行妥善处理 2 局部治疗 外涂抗过敏药物 覆盖无菌纱布 有渗液时可用0 02 呋喃西林 3 硼酸或生理盐水湿敷 可
13、以持续湿敷或每次湿敷30 60分钟 每日2 3次 晚间可用氧化锌软膏 3 全身治疗 抗过敏药物治疗 主要有抗组胺类药物 糖皮质激素类 接触性皮炎 置管后并发症与处理 静脉炎1 临床表现穿刺部位出现红斑 疼痛 水肿 形成条状痕或纹 可触及静脉索 2 分类机械性静脉炎细菌性静脉炎化学性静脉炎血栓性静脉炎3 处理机械性静脉炎 休息 抬高患肢 避免剧烈活动 轻微活动 握拳 松拳 湿敷 水胶体敷料 细菌性静脉炎 可常规按机械性静脉炎处理 培养 抗生素 效果不佳考虑拔管 化学性静脉炎 可常规按机械性静脉炎处理 血栓性静脉炎 热敷 尿激酶溶栓 效果不佳时拔管 置管后并发症与处理 导管破裂或断裂1 临床表现体
14、内导管断裂 导管栓塞 患者出现胸痛 心律不齐 体外导管破损或断裂 可出现渗血 渗液 2 处理体内导管断裂 1 立即在留置导管侧上臂的最高部位用压脉带或止血带结扎血管 2 通知医生 止血带应由医生取下 3 限制患者活动 取头高足低位 观察患者突然出现剧烈胸痛 呼吸困难 咳嗽 咯血 发绀 心动过速 面色苍白 低血压等休克症状 应考虑肺栓塞 立即报告医生及时处理 4 立即摄胸片 确认导管断端位置 5 导管栓塞治疗措施 静脉切开取出 在导管室用抓捕器取出 开胸手术取出 置管后并发症与处理 体外导管部分断裂 可修复导管 并再次进行X线导管尖端定位 导管于穿刺点处断裂 应立即夹住导管残端 避免肢体活动 导
15、致导管残端进入血流 同时夹闭导管残端开口 防止空气栓塞 置管后并发症与处理 导管堵塞1 临床表现 1 部分堵塞 无法抽回血 但可注药 或抽回血和注药均困难 2 完全堵塞 不能注药和抽回血 有时导管外露部分见凝固的血液2 处理血凝性堵塞的处理 1 回抽法 2 尿激酶或肝素钠溶栓法 3 全身溶栓或静脉切开取栓术 非血凝性导管堵塞的处理 1 油脂类引起的阻塞 输注导管内容积70 的乙醇 1 2小时效果显著 可重复使用 2 药物沉淀引起阻塞 输注与导管等容积的碳酸氢钠溶液 20分钟后抽回血 不成功可重复使用 3 矿物质沉淀引起阻塞 输注导管等容积的盐酸 处理无效者拔管 负压方式使完全堵塞的导管再通 一
16、 保留30分钟 负压方式使完全堵塞的导管再通 二 负压方式使完全堵塞的导管再通 三 健康教育 固定 保持穿刺点周围局部皮肤清洁 干燥及贴膜的完整性和密闭性 不应擅自撕下贴膜 活动 不影响日常生活 洗浴 可淋浴 但应避免直接淋浴 应避免盆浴 泡浴等引起导管相关性感染等并发症 导管维护 出现意外情况及并发症的风险及其处理 即使正常使用和维护 也可能发生意外情况及并发症 尽早来院就诊 置管侧上肢可做适度 轻轻地握拳 旋腕等活动 但应避免剧烈 过度的活动 以免穿刺点出血 导管移位等 抬高置管侧肢体 促进静脉血回流 应避免置管侧手臂提过重物品 做引体向上 托举哑铃等执重或抬举活动 避免手臂过度外展 旋转 频繁抖动及屈肘运动等 如打球 游泳 开车 洗衣 切菜 抖被子等 宜避免影响置管侧肢体静脉血回流的操作或情况 如测量血压 静脉穿刺 向置管侧侧卧等 衣袖及衣袖口不宜过紧 以免影响静脉血回流 引起肢体肿胀及穿脱衣服时将导管带出 应避免压迫 牵拉PICC导管 宜使用弹力网套或绷带或改良弹力袜固定 保护PICC导管体位部分 当剧烈咳嗽 弯腰时 可将置管侧手臂举高 以免因胸腔压力突然增高导致血液返流入导管
