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1、第十讲辨证与防治原则 防治原则 辨证 本讲目标 一 掌握八纲辨证的概念和基本内容 二 熟悉中医学中常用的防治原则 熟悉治则中的治 标 与治 本 扶正 与 祛邪 的应用 辨证 辨证 就是将四诊 望 闻 问 切 所收集的资料 症状和体征 通过分析 综合 辨清疾病的原因 性质 部位以及邪正之间的关系 概括 判断为某种性质的病证的过程 第一节八纲辨证 表里寒热虚实阴阳 八纲 即阴 阳 表 里 寒 热 虚 实 八纲辨证是从各种辨证方法中概括出来的 用于分析各种疾病共性的辨证方法 是临床各种辨证方法的纲领 八纲按患病部位 疾病性质 邪正盛衰等情况 把错综复杂的临床表现分别概括为表证 里证 寒证 热证 虚证
2、 实证 再进一步归纳为阴证 阳证两大类 所以八纲辨证在诊断疾病过程中能起到执简驭繁 提纲挈领的作用 表里辨证 临床辨证时 一般是把外邪侵犯肌表 病位浅者称为表证 病在脏腑而病位深者称为里证 表里的概念表里是鉴别病变部位内外的两个纲领 表 人体以内外来划分 皮毛 肌腠 经络 上呼吸道在外属表 里 血脉 骨髓 脏腑在内属里 病因病机 外感早期 外邪袭表 邪从皮毛 口鼻而入 正邪相争所致 临床表现 主症 恶寒发热 舌苔薄白 脉浮 兼症 头身疼痛 鼻塞流涕 咽喉痒痛 咳嗽气喘 表证的特点 起病急 病位浅 病程短 表证 里证 病因病机 表证不解 邪传入里 外邪直中脏腑 内伤七情 饮食劳倦 脏腑功能紊乱
3、临床表现 里证的范围广 临床表现多种多样 概而言之 凡非表证的证候皆为里证 所有内伤病皆为里证 因此只有外感病才有辨别表里的必要 里证的特点 起病较缓 病位较深 病程较长 表证与里证的鉴别 寒热辨证 寒证是寒邪侵袭或阳气不足所表现的证候 热证是热邪侵袭或阴血不足 阳气亢盛所表现的证候 寒热的概念寒热是辨别疾病性质的两个纲领 寒热的本质是外邪侵袭或脏腑功能紊乱所造成的阴阳失调 由于阴阳偏盛偏衰 出现了 阴盛则寒 阳盛则热 阳虚生寒 阴虚生热 等病理变化 阳邪侵犯人体 阳偏亢而伤阴 热证 阳盛则热阴邪侵犯人体 阴偏亢而伤阳 寒证 阴盛则寒阳虚不能制阴 阳虚阴盛 虚寒证 阳虚则外寒阴虚不能制阳 阴虚
4、阳盛 虚热证 阴虚则内热 阴阳失调 寒证 病因病机 感受阴寒之邪 或内伤体弱 阳气不足 阴寒内盛所致 临床表现 恶寒喜暖 面色苍白 四肢厥冷 口淡不渴 安静少言 痰涕清稀 小便清长 大便溏烂 舌淡苔白而润滑 脉迟或紧 热证 病因病机 感受阳热之邪 或脏腑功能亢进 阴精暗耗 阴虚阳亢所致 临床表现 恶热喜冷 面红目赤 四肢温热 口渴饮冷 烦躁多言 痰涕黄稠 小便短赤 大便燥结 舌红苔黄而干燥 脉数 寒证与热证的鉴别 虚实辨证 虚实是辨别人体正气强弱和病邪盛衰的两个纲领 虚证指正气不足为主要矛盾所表现的证候 实证指邪气亢盛为主要矛盾所表现的证候 虚证 病因病机 由于先天不足 或后失调造成阴阳气血不
5、足 正气虚弱所致 脏腑气血阴阳哪一方面不足 均可出现虚证 故此虚证的临床表现极为复杂 临床表现 阳气虚 神疲乏力 少气懒言 头晕目眩 自汗 形寒肢冷 口淡不渴 小便清长 大便溏烂 面白无华 舌淡胖嫩 脉虚或沉迟 阴血虚 头晕目眩 心悸失眠 手足麻木 潮热盗汗 五心烦热 午后颧红 口燥咽干 形体消瘦 舌红少苔 脉细数 实证 病因病机 由于外邪侵袭 或脏腑功能失调 代谢障碍 病理产物蓄积所致 临床表现 由于病邪的性质及病变部位的不同 实证的临床表现也多种多样 其代表性的临床表现有 呼吸气粗 痰涎壅盛 腹胀痛拒按 大便秘结 小便滞涩 烦躁胸闷 甚则神昏谵语 舌质苍老 舌苔厚腻 脉实 虚证与实证的鉴别
6、 阴阳辨证 阴阳是八纲辨证的总纲表证 热证 实证归属于阳证范畴里证 寒证 虚证归属于阴证范畴临床上一般所说阳证主要是指实热证 阴证主要是指虚寒证 阴阳辨证 一 阴证与阳证 略 见前 二 亡阴证 亡阳证 亡阴证 病因病机 大汗 大吐 大泻 大出血而致阴液衰竭 临床表现 汗出而粘 四肢温暖 烦躁口渴 喜冷饮 面色潮红 舌红而干 脉细数无力 亡阳证 病因病机 寒邪伤阳 或汗 吐 下过度 阳气迅速消亡 临床表现 汗出淋漓 畏寒喜暖 四肢厥冷 口淡不渴 精神淡漠 面色苍白 舌淡白而润 脉微欲绝 防治原则 第一节预防 预防 是指采取一定的措施 防止疾病的发生与发展 预防为主 是我国卫生工作四大方针之一 我
7、们要深刻领会预防对保护人民健康的重大意义 把预防工作放在卫生工作的首位 中医学历来就重视预防 早在 内经 中就提出了 治未病 的预防思想 强调 防患于未然 素问 四气调神大论 说 圣人不治已病治未病 不治已乱治未乱 夫病已成而后药之 乱已成而后治之 譬犹渴而穿井 斗而铸锥 不亦晚乎 治未病 所谓治未病 包括两个方面的内容 一 未病先防 未病先防 就是在疾病未发生之前 做好各种预防工作 以防止疾病的发生 邪气是导致疾病发生的重要条件 正气不足是疾病发生的内在原因和根据 未病先防 一 养生 摄生 调养身体 提高正气抗邪能力 延年益寿 二 防止病邪的侵害 一 养生 摄生 1 调摄精神情志 恬惔虚无
8、真气从之 精神内守 病安从来 2 加强锻炼 3 适应环境 4 饮食 生活起居应有规律 饮食有节 起居有常 不妄作劳 5 药物预防及人工免疫 华佗 五禽戏 二 防止病邪的侵害 如讲究卫生 防止环境 水源和食物的污染 虚邪贼风 避之有时 五疫之至 皆相染易 应 避其毒气 对于外伤和虫兽伤 则要在日常生活和劳动中 留心防范 二 既病防变 未病先防 是最理想的积极措施 但如果疾病已经发生 则应争取早期诊断 早期治疗 以伤止疾病的发展与传变 既病防变 一 早期诊治 二 控制疾病传变 根据疾病传变规律 先安未受邪之地 一 早期诊治 素问 阴阳应象大论 说 故邪风之至 疾如风雨 故善治者治皮毛 其次治肌肤
9、其次治筋脉 其次治六腑 其次治五脏 治五脏者 半死半生也 这说明外邪侵袭人体 如果不及时诊治 病邪就有可能由表传里 步步深入 以致侵犯内脏 使病情愈来愈复杂 深重 治疗也就愈加困难 二 控制疾病传变 难经 七十七难 说 上工治未病 中工治已病者 何谓也 然 所谓治未病者 见肝之病 则知肝当传之于脾 故先实其脾气 无令得受肝之邪 故曰治未病焉 中工者 见肝之病 不晓相传 但一心治肝 故曰治已病也 治则 即治疗疾病的法则 用于指导具体的治疗方法 它是在整体观念和辨证论治精神指导下制定的 对临床治疗立法 处方 用药 即 理 法 方 药 具有普遍指导意义 第二节治则 治则 治病求本扶正与祛邪调整阴阳调
10、整脏腑功能调整气血关系因时 因地 因人制宜 一 治病求本 辨证 治病求本 就是寻找出疾病的 本质 根本的证 并针对 本质 根本的证 进行治疗 这是辨证论治的一个基本原则 素问 阴阳应象大论 说 治病必求于本 举例说明 头痛 外感头痛 属于风寒的 治宜辛温宣散法 属于风热的 治宜辛凉宣散法 内伤头痛 又有血虚 血瘀 痰湿 肝阳肝火等多种原因所引起 故其治疗又应分别采用养血 活血化瘀 燥湿化痰 平肝潜阳等方法进行治疗 标 和 本 标和本是一个相对概念 有多种含义 可用以说明疾病的本质与现象 因果关系以及病变过程中各种矛盾的主次关系等 如从邪正双方来说 正气是本 邪气是标 从病因与症状来说 病因是本
11、 症状是标 从疾病先后来说 旧病 原发病是本 新病 继发病是标 治标与治本 一般是 治病必求于本 但亦应注意灵活应用 1 急则治其标 2 缓则治其本 3 标本兼治 4 标本俱缓则辨证选择 1 或 2 或 3 1 急则治其标 如水臌病人 当腹水大量增加 腹部胀满 呼吸喘促 大小便不利的时候 应先治疗标病的腹水 大小便不利 可用利水 逐水法 待腹水减轻 病情稳定后 再调理肝脾 治其本病 又如大出血病人 无论属于何种出血 均应采取应急措施 先止血以治标 待血止后 病情缓和 再治本病 2 缓则治其本 针对慢性病或急性病恢复期 如肺痨咳嗽 其本多为肺肾阴虚 故治疗不应用一般的止咳法治其标 而应滋养肺肾之
12、阴去治其本 又如在急性热病中 后期伤阴 则应养胃滋肾等 3 标本兼治 如临床表现有身热 腹硬满痛 大使燥结 口干渴 舌燥苔焦黄等 此属邪热里结为本 阴液受伤为标 标本俱急 治当标本兼顾 用增液承气汤治之 泻下与滋阴同用 泻其实热可以存阴 滋阴润燥则有利于通下 标本同治可收相辅相成之功 正治 与 反治 素问 至真要大论 提出 逆者正治 从者反治 1 正治是逆其证候性质而治的一种常用治疗法则 又称逆治 逆 是指采用方药的性质与疾病的性质相反 2 反治是顺从疾病假象而治的一种治疗方法 又称从治 从 是指采用方药的性质顺从疾病的假象 1 正治 即通过分析疾病的临床证候 辨明疾病性质的寒热虚实 然后分别
13、采用 寒者热之 热者寒之 虚则补之 实则泻之 等不同方法去治疗 正治法适用于疾病的征象与本质相一致的病证 由于临床上大多数疾病的征象与疾病的性质是相符的 如寒病即见寒象 热病即见热象 虚病即见虚象 实病即见实象等等 所以 正治法是临床上最常用的一种治疗方法 2 反治 从 是指采用方药的性质顺从疾病的假象 与疾病的假象相一致而言 究其实质 还是在治病求本法则指导下 针对疾病本质而进行治疗的方法 故实质上仍是 治病求本 主要有 热因热用 寒因寒用 塞因塞用 通因通用 等 热因热用 是以热治热 即用热性药物治疗具有假热症状的病证 适用于阴寒内盛 格阳于外 反见热象的真寒假热证 寒因寒用 是以寒治寒
14、即用寒性药物治疗具有假寒症状的病证 适用于里热盛极 阳盛格阴 反见寒象的真热假寒证 塞因塞用 是以补开塞 即用补益药治疗具有闭塞不通症状的病证 适用于因虚而闭阻的真虚假实证 例如脾虚病人 常出现脘腹胀满 时胀时减 不拒按 纳呆 舌质谈 脉虚无力 且并无水湿 食积留滞等征象可循 故以健脾益气治之 脾气健运 则腹胀自消 通因通用 是以通治通 即用通利的药物治疗具有实性通泄症状的病证 适用于食积腹痛 泻下不畅 热结旁流 瘀血所致的崩漏 膀胱湿热所致的尿颇 尿急 尿痛等病证 二 扶正与祛邪 所谓扶正 即是扶助正气 增强体质 提高机体抗邪能力 扶正多用补虚方法 包括针灸 气功及体育锻炼等 而精神的调摄和
15、饮食营养的补充对于扶正具有重要的意义 所谓祛邪 即是祛除病邪 使邪去正安 祛邪多用泻实之法 不同的邪气 不同的部位 其治法亦不一样 三 调整阴阳 素问 至真要大论 指出应 谨察阴阳所在而调之 以平为期 如阳热亢盛的实热证 应 治热以寒 即用 热者寒之 的方法 以清泻其阳热 阴寒内盛的寒实证 则应 治寒以热 即用 寒者热之 的方法以温散其阴寒 四 调整脏腑功能 当某一脏腑发生病变时 会影响别的脏腑功能 故在治疗脏腑病变时 不能单纯考虑一个脏腑 而应注意调整各脏腑之间的关系 例如 因肾阴虚不能滋肺 肺失津润而致干咳 口咽干燥 则应滋肾润肺 五 调整气血关系 当气血相互为用 相互促进的关系失常时 就
16、会出现各种气血失调病证 六 因时 因地 因人制宜 课后思考题 1 何谓辨证 2 什么是八纲辨证 3 表里证的区别有哪些 4 什么是正治 5 什么是 治未病 其具体措施是什么 6 何谓扶正与祛邪 1 何谓辨证 辨证 就是将四诊 望 闻 问 切 所收集的资料 症状和体征 通过分析 综合 辨清疾病的原因 性质 部位以及邪正之间的关系 概括 判断为某种性质的病证的过程 2 什么是八纲辨证 八纲 即阴 阳 表 里 寒 热 虚 实八个纲领 八纲辨证是指按患病部位 疾病性质 邪正盛衰等情况 把错综复杂的临床表现分别概括为表证 里证 寒证 热证 虚证 实证 再进一步归纳为阴证 阳证两大类 3 表里证的区别有哪些 4 什么是正治 正治即逆其证候性质而治的一种治疗方法 即采用方药的性质与疾病的性质相反 又叫 逆治 如临床上采取 寒者热之 热者寒之 虚者补之 实者泻之 的治疗原则 5 什么是 治未病 其具体措施是什么 治未病 包括两个方面 一是针对健康人的 未病先防 一是针对已病者的 既病防变 未病先防 的具体措施包括 调摄精神 加强锻炼 注意饮食起居的有节等增强机体的正气 以及采用人工免疫和 避其毒气 等
