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1、 老年病人手术的麻醉GERIATRICANESTHESIA 哈尔滨医科大学第二临床医学院麻醉学教研室 张瑞芹 GERIATRICANESTHESIA DepartmentofAnesthesiology theSecondAffiliatedHospital HarbinMedicalUniversity ZhangRuiqin 主要内容 前言 社会老龄化 2000年全国第五次人口普查 我国 65岁人口为8811万 占总人口6 96 50 老龄人经历一次手术 2004年上海市资料 60岁以上占人口总数19 28 2010 2020年 60岁以上将达到32 上海市资料 美国讯 65岁以上占人口1
2、2 每年二千五百万例次手术中 占1 3 约占总医疗费的1 2 达700亿美元1999 2001 仁济手术总数18646例 老年 65岁4820例 占25 8 INTRODUCTION 3 foldincreasedriskforperioperativedeathcomparedwithyoungerpatientsincreasedriskofperioperativemortalityandmorbidityincludethoracic intraperitonealandmajorvascularproceduresphysiology anatomy pharmacologicala
3、gents INTRODUCTION highfrequencyofseriousphysiologicalabnormalitiesinelderlypatientsdemandsaparticularlycarefulpreoperativeevaluation 生理特点 生理特点 WHO划分年龄标准 中年49 59岁 较老年60 74岁 老年75 89岁 长寿老年90岁以上 AGE RELATEDANATOMIC PHYSIOLOGICALCHANGES CARDIOVASCULARSYSTEMRESPIRATORYSYSTEMMETABOLIC ENDOCRINEFUNCTIONREN
4、ALFUNCTIONGASTROINTESTINALFUNCTIONNERVOUSSYSTEMMUSCULOSKELETAL 心血管和植物神经系统 一 心肌纤维化致弹性减退心肌肥厚 心室舒张和充盈减少 CO SV 射血分数减少氧输送 DO2 等均减少 动脉硬化 SVR升高 血压升高静脉弹性减退 顺应性下降 容量相对不足动脉硬化尤其是主动脉弓 压力感受器调节血压 心率功能减退 心血管和植物神经系统 二 窦房结功能减退副交感神经系统张力 受体反应下降左房 肺血管充盈增加 引起肺充血心室舒张功能减退 CARDIOVASCULARSYSTEM1 atherosclerosisreductioninar
5、terialelasticityReducedarterialcomplianceBaroreceptorfunctionisdepressedIncreasedvagaltoneanddecreasedsensitivityofadrenergicreceptorsleadtoadeclineinheartrate CARDIOVASCULARSYSTEM2 lossofsinoatrialnodecellsincreasetheincidenceofdysrhythmias particularlyatrialfibrillationandflutter CARDIOVASCULARSYS
6、TEM3 Dopplerechocardiographydiastolicdysfunctionmaybeseenwithsystemichypertension coronaryarterydisease cardiomyopathies andvalvularheartdisease particularlyaorticstenosis CARDIOVASCULARSYSTEM4 Diastolicdysfunctionresultsinincreasesinventricularend diastolicpressurewithsmallchangesofleftventricularv
7、olumeAtrialenlargementatrialfibrillationandflutterdevelopingcongestiveheartfailure CARDIOVASCULARSYSTEM5 DiminishedcardiacreserveinductionofgeneralanesthesiaAprolongedcirculationtimedelaystheonsetofintravenousdrugsbutspeedsinductionwithinhalationalagentselderlypatientshavelessabilitytorespondtohypov
8、olemia hypotension orhypoxiawithanincreaseinheartrate 呼吸系统 一 肋骨 胸骨 肋软骨变性 胸廓弹性减少呼吸肌减弱肺泡气体交换面积减少 解剖和生理死腔增加 肺实质弹性组织减少 肺顺应性下降 FEV1下降 肺活量 VC 减小 残余气量增加 呼吸系统 二 肺泡弹性回缩 通气 灌流 肺血流 PaO2 缺氧性肺血管收缩 HPV 反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 75岁时下降至73 5mmHg RESPIRATORYSYSTEM1 ElasticityisdecreasedinlungtissueBothanatomicandphysiolo
9、gicaldeadspaceincreaseMaskventilationmaybemoredifficultinedentulouspatients whereasarthritisofthetemporomandibularjointorcervicalspinemaymakeintubationchallenging Ontheotherhand theabsenceofupperteethoftenimprovesvisualizationofthevocalcordsduringlaryngoscopy RESPIRATORYSYSTEM2 Preventionofperiopera
10、tivehypoxia ahigherinspiredoxygenconcentrationsduringanesthesiaAspirationpneumoniaisacommonandpotentiallylife threateningcomplicationinelderlypatientspaincontroltechniquesthatfacilitatepostoperativepulmonaryfunctionshouldbeseriouslyconsidered 神经系统 一 脑平均重量 神经原减少 15 50 神经原缩小 密度减少 30 脑血流减少 10 20 脑灌流减少
11、脑氧代谢下降 神经递质 受体减少 精神神经系统功能减退 神经系统 二 自主神经兴奋性下降对循环系统调节减弱保护性喉反射迟钝对麻醉和手术应激的适应能力下降 对麻醉药敏感性升高不易维持血流动力学稳定体位改变易引起收缩压明显下降 NERVOUSSYSTEM1 Brainmassdecreaseswithageincreasingthresholdfornearlyallsensorymodalities includingtouch temperaturesensation proprioception hearing andvisionanestheticsarereduced andgenera
12、lDosagerequirementsforlocal NERVOUSSYSTEM2 AdministrationofagivenvolumeofepiduralanesthetictendstoresultinmoreextensivecephaladspreadinelderlypatientsElderlypatientsoftentakemoretimetorecovercompletelyfromthecentralnervoussystemeffectsofgeneralanesthesia NERVOUSSYSTEM3 Theetiologyofpostoperativecogn
13、itivedysfunction POCD islikelymultifactorialandincludesdrugeffects pain underlyingdementia hypothermia andmetabolicdisturbancesLowlevelsofcertainneurotransmitters suchasacetylcholine maybecontributory Elderlypatientsareparticularlysensitivetocentrallyactinganticholinergicagentssuchasscopolamineandat
14、ropine NERVOUSSYSTEM4 SomepatientssufferfromprolongedorpermanentPOCDaftersurgeryandanesthesiaSomestudiessuggestthatPOCDcanbedetectedin10 15 ofpatients 60yearsofageupto3monthsfollowingmajorsurgery NERVOUSSYSTEM5 ElderlyinpatientsappeartohaveasignificantlyhigherriskforPOCDthanelderlyoutpatientsAlthoug
15、htheetiologyremainsunclear bothanestheticandnonanestheticfactorsarelikelyresponsibleforPOCD 老年人身体成分改变 肌肉减少 脂肪增多 体内含水量减少 女性改变比男性大 骨质疏松 易骨折骨质增生 易钙化脊柱畸形或关节僵直挛缩椎间孔与椎管狭窄口腔牙齿脱落 易造成插管困难 老年人解剖改变 MUSCULOSKELETAL Arthriticjointsmayinterferewithpositioning eg lithotomy orregionalanesthesia eg subarachnoidblock
16、 Degenerativecervicalspinediseasecanlimitneckextensionpotentiallymakingintubationdifficult 消化系统 胃肠道血流量减低胃粘膜发生萎缩胃酸分泌减少胃排空时间延长肠蠕动减弱 肝脏 合成蛋白质的能力下降血浆蛋白减少白蛋白与球蛋白的比值降低血浆胆碱酯酶活性明显降低药效增强或作用时间延长 GASTROINTESTINALFUNCTION decreaseinhepaticbloodflow LivermassdeclinesPlasmacholinesteraselevelsarereducedinelderlymen GastricpHtendstorise whereasgastricemptyingisprolonged 萎缩重量减轻肾单位进行性下降肾浓缩功能降低保留水的能力下降 肾脏1 肾脏2 肾脏3 肾脏4 肾脏1 肾脏2 肾脏3 肾脏4 高钠血症应激反应导致ADH过度分泌 易发生水中毒对电解质的调节能力下降 肾脏1 肾脏2 肾脏3 肾脏4 维持水 电解质 酸碱平衡的能力差监测要适当补充水 电解质
