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1、心脏介入诊治术常见并发症预防与护理 医院管理案例 穿刺部位血管并发症 前臂疼痛或不适是挠动脉途径特有的并发症 术中或术后常有前臂疼痛或发胀感 不仅给患者带来痛苦 而且因疼痛易导致挠动脉痉挛 此外部分患者前臂疼痛和发胀感 可能提示穿刺血管的闭塞和炎症 因此对该并发症要引起高度重视 一 前臂疼痛或不适 一 病因挠动脉管径细小 前臂近掌侧皮肤对疼痛敏感 动脉鞘管 导管 导丝进入挠动脉前后和拔除前后对血管壁的扩张和刺激以及挠动脉痉挛均可引起前臂或穿刺点发胀 疼痛等不适 另外前臂的血肿 术后血管闭塞 血管炎症均可引起前臂疼痛 其他的原因有局部麻醉不充分 操作粗暴 介入器械与挠动脉直径不匹配等 二 预防1
2、 局部充分麻醉 操作轻柔2 选择直径较小的导管 可降低局部疼痛不适的并发症 挠动脉痉挛是经挠动脉介入诊治中最常见的并发症 由于手术前用药和痉挛判断标准不一致 各家报道的发生率不同 但随着预防挠动脉痉挛手段的改进 术时动脉内联合注射各种扩血管药物 使用亲水涂层的动脉鞘管等 挠动脉痉挛的发生率已经下降到5 左右 挠动脉痉挛极少引起严重后果 但常引起患者不适和手术失败 目前尚不清楚挠动脉痉挛能持续多长时间 二 挠动脉痉挛 一 病因1 挠动脉为肌性动脉 和其他血管相比血管壁弹性纤维较多 血管口径较细小并且血管壁主要分布a1 肾上腺素能受体 而B 肾上腺素能受体分布很少 因此对循环中的儿茶酚胺极为敏感
3、交感神经兴奋时血液循环中儿茶酚胺极为敏感 交感神经兴奋是血液循环中儿茶酚胺水平增加以及直接刺激血管都可以引起挠动脉痉挛 2 术中患者出于紧张 焦虑和疼痛状态下会促使循环中儿茶酚胺的水平增加 3 另外血管壁粥样硬化 血管扭曲 挠动脉较正常细小 器械进入了挠动脉的分支也可引起挠动脉痉挛 二 危险因素 1 患者因素 女性 糖尿病患者 吸烟者易发生挠动脉痉挛 另外血管径路解剖异常的患者常引起导管到位率低 手术时间延长 在这些情况下容易发生挠动脉痉挛 2 术者因素 穿刺时麻醉不充分致患者疼痛 紧张 以及反复穿刺和送入钢丝尤其是鞘管 导管时动作粗暴 引起血管痉挛 术者因素在动脉经痉挛发生中至关重要 3 器
4、械因素 三 预防措施 1 一般性处理 1 充分的镇静 2 穿刺点充分麻醉 3 术前应用血管扩张药物2 选择合适的器械3 更为重要的是术者手术时动作轻柔 精确 简洁 以减少对挠动脉的刺激 牵拉 确保导丝先行 使导管头端尽量拉直 减少对挠动脉血管壁的刺激和损伤 导管撤出时需沿导丝撤出 以减少对血管壁的刺激 另外 上肢血管侧支丰富 导丝容易进入侧支 引起患者疼痛诱发血管性痉挛 送入导丝时 导丝的头端指向身体躯干侧能减少导丝进入血管侧支 在送入导管时应该在透视下进行 一旦有阻力不应强行推动以免造成血管损伤 必要时行血管径路造影 四 治疗 1 充分镇静 止痛 如肌内注射安定 静脉给予吗啡 吸氧等 2 通
5、过动脉鞘注入硝酸甘油200 400ug 维拉帕米200 400ug等药物 可反复给药 必要时可持续静脉点滴上述药物 直到挠动脉痉挛解除 用药过程中监测患者的血压和心率 防止出现低血压和心动过缓 3 有严重挠动脉痉挛时可导致导管在血管内不能进出 在反复给予硝酸甘油等药物仍然无效时 切忌用力拔出导管 以免造成挠动脉内膜的撕脱而带来严重后果 4 对于因挠动脉痉挛引起挠动脉鞘难以拔除者 可等待一段时间后 在局麻充分的条件下 在拔出动脉鞘管 三 前臂血肿 前臂血肿可出现在挠动脉穿刺点局部 也可出现在远离穿刺点的部位 严重的前臂血肿可引起前臂骨筋膜室综合征 导致手部的缺血 坏死 要引起高度重视 一 病因
6、1 反复穿刺挠动脉2 导丝或导管进入挠动脉细小分支致其损伤 或穿破动脉壁引起动脉穿孔3 术后穿刺点压迫不当 穿刺点渗血进入皮下4 穿刺时误入挠尺动脉环发出的副挠动脉 二 临床表现 术后患者出现前臂的肿胀和疼痛感 查体可发现患者前臂皮肤温度 张力升高 前臂肿胀 压痛 出血时间较长者局部皮肤可出现青紫 瘀斑 水疱 三 治疗 1 停用肝素等药物2 局部加压包扎绷带加压包扎 用皮尺标记处测量上肢周长以便比较 密切观察穿刺点周围皮肤的温度 张力及询问患者有无疼痛 高张力感 如发现上肢周长增加则证实有活动性出血 再次给予重新加压包扎 也可用血压计的袖带加压包扎 血压计充气到收缩压的水平后 间隔1 2小时定
7、期放气减压 3 直接压迫出血点出现前臂血肿时 前臂局部压痛最明显的地方常是血管损伤处 有条件时可行血管造影明确出血点 直接点状压迫出血点局部往往会事半功倍 4 冰袋冷敷冷敷有使血管收缩 血流速减慢 能减轻疼痛 肌紧张 出血 水肿 抑制细菌生长等 冰袋放置时应避免与患者皮肤直接接触 以免局部组织冻伤 5 治疗中经常观察患者生命体征 皮温 手指末端的血液供应和功能 避免出现前臂骨筋膜室综合症 四 前臂骨筋膜室综合症 骨筋膜室综合症是指前臂骨筋膜室内容物 常是血液 增加 压力增高压迫挠动脉 导致前臂肌肉与正中神经发生进行性缺血 坏死而出现的临床综合症 如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性
8、肾功能衰竭 则称为挤压综合征 该病是一种发展性疾病 刚开始时症状可能不典型 要密切观察 以便早期确诊 及时治疗 是TRA和TRI中的一种严重的并发症 一 病因 挠动脉在解剖位置上固定 反复穿刺造成挠动脉损伤 器械损伤挠动脉或其分支 挠动脉穿刺点压迫不准确 动脉压力高 凝血机制不良 肝素用量过多等原因导致穿刺点或管壁大量渗血进入筋膜间室 致使压力增加 压迫肌肉与神经干发生进行性缺血 坏死 最后导致运动和感觉功能障碍 严重时可导致肢体坏疽 当局部压力达到一定程度 65mmHg 导致供应肌肉的小动脉管壁 形成缺血 水肿 缺血的恶性循环 导致患者症状进行性发展 二 临床表现 表现为前臂掌侧肿胀 剧烈疼
9、痛 继而手指感觉减退 屈指力量减弱 被动伸腕 伸指加剧疼痛 早期脉搏可以存在 如不及时治疗或处理不当 手腕部因神经受压 缺血可引起功能障碍 长期正中神经受压缺血导致患者发生腕部缺血挛缩畸形 表现为前臂不能旋前 手指伸屈首先 拇指不能做对掌运行 鱼际肌隆起小时 肌电图提示正中神经受损 严重时由于肢端坏死患者需要截肢 三 治疗 1 压迫止血 制动 避免活动引起再出血 2 肢体平心脏高度放置 注意观察肢端血运 感觉和运动情况 尤其要加强对疼痛的观察 如果出现手指的被动运动加剧 术肢皮温明显下降 皮肤颜色苍白 感觉异常 运动障碍 及时请骨科会诊 以决定进一步的治疗 3 停用肝素等抗凝药物 4 高渗性脱
10、水 50 硫酸镁持续冷敷硫酸镁具有消炎 镇痛和收敛作用 冷敷使血管收缩 减少渗出 并起到止血 止痛 降温的作用 25 甘露醇250ml静点 4次 天 肢体肿胀减轻后逐渐减量 5 经上述保守治疗无效时 要测量骨筋膜室压力 当室内压力大于30mmHg是可考虑采取筋膜室切开减张术 单纯脉搏消失而肢体无缺血者 如果血氧饱和度监测显示手部血液供应量 表明可能已有充足的侧支循环 只需密切观察 不需要手术处理 多数患者脉搏会逐渐恢复 6 密切观察肌酶 肾功能和肌电图的变化 及早发现挤压综合征 五 挠动脉闭塞 经挠动脉PCI术后有2 10 的患者发生挠动脉闭塞 其中约40 的患者可在术后1个月内自发再通 目前
11、尚未见到挠动脉介入手术后发生手部缺血症状的病例报道 一 病因 目前发生挠动脉闭塞的具体病因不清 可能与挠动脉细小 血管内膜损伤 手术时间长术中挠动脉形成血栓 术后止血过度压迫而致动脉血流中断形成血栓有关 二 临床表现 临床表现不明显 目前尚未见挠动脉闭塞后患者出现缺血性不适的报道 术后检查患者挠动脉搏动消失 挠动脉造影和超声检查可发现挠动脉血栓形成 一旦出现前臂进行性疼痛 需排除挠动脉血栓形成已波及至肱动脉 需及时处理 三 治疗 由于挠动脉闭塞的患者没有任何不适的症状 并且大多数患者术后挠动脉可以自行再通 目前没有明确的治疗意见 一般不予特殊处理 积极的治疗可以采用以下方法 1 使用肝素 低分
12、子肝素抗凝治疗 2 对于没有溶栓禁忌症的患者可以早期给予溶栓治疗 溶栓后序贯肝素抗凝治疗 溶栓最长时间为7天 但不能判断挠动脉再通是自发再通还是溶栓药物的作用 若桡动脉血栓形成已波及至肱动脉时 溶栓治疗是必要的 六 假性动脉瘤形成 TRA和TRI中该并发症极为少见 假性动脉瘤是动脉损伤破裂后血液渗透到周围软组织 并在周围软组织形成局限性搏动性血肿 以后血肿逐渐被增生的纤维组织所包围形成瘤样肿块 瘤体内容物为血凝块以及机化物 瘤腔仍与原动脉腔相通 由于有从动脉内流出的血液进入瘤腔 因而假性动脉瘤与动脉有同步搏动 一 病因 多由反复在挠动脉上穿刺挠动脉局部以及周围皮肤损伤过大 术后压迫不正确等造成
13、血液从动脉损伤破裂处渗透到周围软组织等原因引起 二 临床表现 临床表现为前臂局部出现搏动性肿块 体检可闻及血管杂音 彩色多普勒显示肿块内有血流信号并且另一端与动脉血管相通 而真性动脉瘤在彩超下表现为动脉内局部呈瘤样扩张 其两端与动脉血管相通 如行损伤血管造影也可明确诊断 三 治疗方法 1 超声引导下压迫法是处理动脉瘤常用的方法 在超声引导下压迫动脉瘤和动脉之间的通道处 瘤颈部 若穿刺点血流信号消失 加压包扎24 48h 如果搏动和杂音消失 超声提示瘤颈闭合 瘤体与动脉壁隔断 多可自行恢复 2 超声引导下瘤腔内注射凝血酶法对于经股动脉途径进行介入手术时出现的假性动脉瘤可用此方法治疗 对于经挠动脉
14、假性动脉瘤 很少应用此方法 3 外科动脉修补术挠动脉假性动脉瘤经局部压迫多可闭合 目前对挠动脉假性动脉瘤是否需要手术治疗还有争议 但假性动脉瘤有破裂和继发感染的严重后果 必要时早期手术治疗 七 非闭塞性挠动脉损伤 最近有研究表明经挠动脉途径介入手术后有患者出现永久的 非闭塞性挠动脉损伤 对那些多次经挠动脉途径手术的患者进行挠动脉超声检查 发现其挠动脉内径比第一次手术后的内径减小 zhezhong挠动脉内径的减小并不在手术后即刻出现 平均在4 5个月后出现 原因可能在于操作动脉鞘管和导管损伤了血管内膜 引起内膜损伤性炎症 八 穿刺点出血 穿刺点出血较容易观察 出血时患者会感觉到穿刺点附近皮肤潮湿
15、 穿刺点出血后应立即压迫穿刺点上方1 1 5cm处 按压15min后重新加压包扎 加压充气 股动脉穿刺血栓形成静脉血栓形成与穿刺部位局部压迫时间过长或过紧 患肢制动时间过长 高龄 血液高凝状态等多种因素有关 应密切观察病人意识的改变 足背动脉搏动情况 四肢末梢颜色 温度及活动情况等 预防和及时发现脑栓塞和下肢静脉血栓的形成 同时要高度警惕深静脉血栓引起肺栓塞等并发症动 静脉瘘造成动静脉瘘的因素有多处股动脉穿刺 穿刺点过低 穿刺时透过动脉前后壁等 多数动静脉瘘可以自行闭合 除非发生高心排心力衰竭或局部肿胀 一般观察6周再决定是否需要手术闭合动静脉瘘 非血管并发症预防和护理 非血管并发症主要有 腰
16、酸背痛 烦躁不安 失眠 尿潴留 便秘等 护理中应做到 1 术前介绍介入治疗的目的 意义 手术方法 手术环境 术前准备的内容及必要性 介绍术前术后饮食要求 术后注意事项及必要性 指导病人练习床上排尿 2 术后取平卧位 拔除动脉鞘管后用砂袋压迫局部6小时 根据穿刺血管路径和术式选择活动方法及下床时间 低血压发生机制及护理 目前可分为两大类 一是过度迷走神经反射 二是神经源性休克 应做到 拔鞘管前做好解释 说明拔管的方法 取得病人的理解与配合 要了解术后出现反射性低血压导致危及生命的情况 应做好急救准备 备足急救品 拔管后30min内应密切观察病人血压 心率及心电图变化 面色及表情 询问病人有无头晕 恶心等症状 老年病人体质较差 如禁食时间太长 术中紧张 术后输液量少 导致体液减少 容易发生血管迷走神经反射 因此 对老年病人应尽量避免这些诱发因素 低血糖发生机制及护理 择期手术病人要尽可能缩短术前禁食禁水时间 以保持体力和维持正常的体液内稳定 防止和减少并发症 对手术危险极大 不能进食 手术时间较长或极有可能发生误吸的病人可适当延长禁食禁水时间 但应根据医嘱适当静脉补液来补充能量 心包填塞观
