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1、WST496 2017临床实验室质量指标执行案例 中国医科大学附属盛京医院案例 内容提要 3 质量指标的年度评审和持续改进 1 临床实验室质量指标WS T496 2017总体要求 2 检验科设置38项质量指标 质量指标 质量目标 质量方针 质量方针 一组内在特征满足要求的程度的度量 质量目标 质量指标 在质量方面追求的目的 由实验室管理层正式发布的关于质量方面的实验室宗旨和方向 质量指标的背景和要求 保证医疗质量和医疗安全促进医疗服务的规范化 标准化 同质化缩小地区 医疗机构之间的质量差距 对落实公立医院改革和实现医改目标具有重要的现实意义 质量控制指标的必要性 实验室应建立质量指标监控和评估
2、检验前 检验中和检验后全过程安全和环境 设备性能 人员能力 文件控制应策划监控质量指标的过程包括目的 方法 解释 措施计划和监控周期应定期评审质量指标以确保其持续适宜 医学实验室质量和能力认可准则 ISO15189 2012 质量指标制定总则 WS T496 2017 计划 实施 检查 行动各阶段的信息指标 以患者为中心 效率 有效性 及时性 安全性 临床检验质量指标WS T496 2017 检验前12项标本采集8项标本运输3项检验前TAT1项 临床检验质量指标28项 检验中8项仪器1项lis系统2项室内质控2项室间质评3项 检验后5项实验室TAT1项检验报告2项危急值2项 支持过程3项满意度
3、2项临床投诉1项 内容提要 3 质量指标的年度评审和持续改进 1 临床实验室质量指标WS T496 2017总体要求 2 检验科设置38项质量指标 检验科 主任刘勇 副主任卢丽萍 副主任秦晓松 免疫专业组宁平 生化专业组吴丽娜 临检专业组张晓平 微生物专业组张智洁 滑翔院区专业组佟威威 文件管理员单文杰 试剂耗材管理员倪宁 人力资源管理员吴丽娜 安全管理员马长成 设备管理员盛梦圆 质控管理员金茜 张莹 方法性能管理员李强 单文杰 信息管理员于晓军 沟通联络员阚慧 方法性能管理员尹正 佟广辉 文件管理员谢珊辉 试剂耗材管理员黄海燕 佟广辉 人力资源管理员张晓平 安全管理员刘秉楠 顾斌斌 设备管理
4、员徐海琳 质控管理员尹正 佟广辉 信息管理员苑红宇 王俊庭 沟通联络员徐海琳 文件管理员刘宁阳 试剂耗材管理员李明宇 人力资源管理员宁平 安全管理员周利 设备管理员王玉珏 质控管理员刘宁阳 方法性能管理员刘晓丹 王玉珏 信息管理员王玉珏 沟通联络员刘慧通 文件管理员 试剂耗材管理员 人力资源管理员 安全管理员 设备管理员 质控管理员 方法性能管理员 信息管理员 沟通联络员 文件管理员 试剂耗材管理员 人力资源管理员 安全管理员 设备管理员 质控管理员 方法性能管理员 信息管理员 沟通联络员 文件管理组长温文 试剂耗材组长王艳玲 人力资源组长温文 安全管理组长宁平 设备管理组长张晓平 质控管理组
5、长佟威威 方法性能组长吴丽娜 信息管理组长张智洁 沟通联络组长温文 质量指标管理组织框架 主任刘勇 副主任卢丽萍 副主任秦晓松 免疫专业组宁平 生化专业组吴丽娜 临检专业组张晓平 微生物专业组张智洁 滑翔院区专业组佟威威 文件管理组长温文 试剂耗材组长王艳玲 人力资源组长温文 安全管理组长宁平 设备管理组长张晓平 质控管理组长佟威威 方法性能组长吴丽娜 信息管理组长张智洁 主任刘勇 副主任卢丽萍 文件管理员单文杰 试剂耗材管理员倪宁 人力资源管理员吴丽娜 安全管理员马长成 设备管理员盛梦圆 质控管理员金茜 张莹 方法性能管理员李强 单文杰 信息管理员于晓军 沟通联络组长温文 副主任秦晓松 免疫
6、专业组宁平 生化专业组吴丽娜 临检专业组张晓平 微生物专业组张智洁 滑翔院区专业组佟威威 文件管理组长温文 试剂耗材组长王艳玲 人力资源组长温文 安全管理组长宁平 设备管理组长张晓平 质控管理组长佟威威 方法性能组长吴丽娜 信息管理组长张智洁 主任刘勇 副主任卢丽萍 沟通联络员阚慧 文件管理员谢珊辉 试剂耗材管理员黄海燕 佟广辉 人力资源管理员张晓平 安全管理员刘秉楠 顾斌斌 设备管理员徐海琳 文件管理员单文杰 试剂耗材管理员倪宁 人力资源管理员吴丽娜 安全管理员马长成 设备管理员盛梦圆 质控管理员金茜 张莹 方法性能管理员李强 单文杰 信息管理员于晓军 沟通联络组长温文 副主任秦晓松 免疫专
7、业组宁平 生化专业组吴丽娜 临检专业组张晓平 微生物专业组张智洁 滑翔院区专业组佟威威 文件管理组长温文 试剂耗材组长王艳玲 人力资源组长温文 安全管理组长宁平 设备管理组长张晓平 质控管理组长佟威威 方法性能组长吴丽娜 信息管理组长张智洁 主任刘勇 副主任卢丽萍 质控管理员尹正 佟广辉 沟通联络员阚慧 文件管理员谢珊辉 试剂耗材管理员黄海燕 佟广辉 人力资源管理员张晓平 安全管理员刘秉楠 顾斌斌 设备管理员徐海琳 文件管理员单文杰 试剂耗材管理员倪宁 人力资源管理员吴丽娜 安全管理员马长成 设备管理员盛梦圆 质控管理员金茜 张莹 方法性能管理员李强 单文杰 信息管理员于晓军 沟通联络组长温文
8、 副主任秦晓松 免疫专业组宁平 生化专业组吴丽娜 临检专业组张晓平 微生物专业组张智洁 滑翔院区专业组佟威威 文件管理组长温文 试剂耗材组长王艳玲 人力资源组长温文 安全管理组长宁平 设备管理组长张晓平 质控管理组长佟威威 方法性能组长吴丽娜 信息管理组长张智洁 主任刘勇 副主任卢丽萍 方法性能管理员尹正 佟广辉 信息管理员苑红宇 王俊庭 质控管理员尹正 佟广辉 沟通联络员阚慧 文件管理员谢珊辉 试剂耗材管理员黄海燕 佟广辉 人力资源管理员张晓平 安全管理员刘秉楠 顾斌斌 设备管理员徐海琳 文件管理员单文杰 试剂耗材管理员倪宁 人力资源管理员吴丽娜 安全管理员马长成 设备管理员盛梦圆 质控管理
9、员金茜 张莹 方法性能管理员李强 单文杰 信息管理员于晓军 沟通联络组长温文 副主任秦晓松 免疫专业组宁平 生化专业组吴丽娜 临检专业组张晓平 微生物专业组张智洁 滑翔院区专业组佟威威 文件管理组长温文 试剂耗材组长王艳玲 人力资源组长温文 安全管理组长宁平 设备管理组长张晓平 质控管理组长佟威威 方法性能组长吴丽娜 信息管理组长张智洁 主任刘勇 副主任卢丽萍 沟通联络员徐海琳 文件管理员刘宁阳 试剂耗材管理员李明宇 人力资源管理员宁平 安全管理员周利 设备管理员王玉珏 质控管理员刘宁阳 方法性能管理员尹正 佟广辉 信息管理员苑红宇 王俊庭 质控管理员尹正 佟广辉 沟通联络员阚慧 文件管理员谢
10、珊辉 试剂耗材管理员黄海燕 佟广辉 人力资源管理员张晓平 安全管理员刘秉楠 顾斌斌 设备管理员徐海琳 文件管理员单文杰 试剂耗材管理员倪宁 人力资源管理员吴丽娜 安全管理员马长成 设备管理员盛梦圆 质控管理员金茜 张莹 方法性能管理员李强 单文杰 信息管理员于晓军 沟通联络组长温文 副主任秦晓松 免疫专业组宁平 生化专业组吴丽娜 临检专业组张晓平 微生物专业组张智洁 滑翔院区专业组佟威威 文件管理组长温文 试剂耗材组长王艳玲 人力资源组长温文 安全管理组长宁平 设备管理组长张晓平 质控管理组长佟威威 方法性能组长吴丽娜 信息管理组长张智洁 主任刘勇 副主任卢丽萍 方法性能管理员刘晓丹 王玉珏
11、信息管理员王玉珏 沟通联络员徐海琳 文件管理员刘宁阳 试剂耗材管理员李明宇 人力资源管理员宁平 安全管理员周利 设备管理员王玉珏 质控管理员刘宁阳 方法性能管理员尹正 佟广辉 信息管理员苑红宇 王俊庭 质控管理员尹正 佟广辉 沟通联络员阚慧 文件管理员谢珊辉 试剂耗材管理员黄海燕 佟广辉 人力资源管理员张晓平 安全管理员刘秉楠 顾斌斌 设备管理员徐海琳 文件管理员单文杰 试剂耗材管理员倪宁 人力资源管理员吴丽娜 安全管理员马长成 设备管理员盛梦圆 质控管理员金茜 张莹 方法性能管理员李强 单文杰 信息管理员于晓军 沟通联络组长温文 副主任秦晓松 免疫专业组宁平 生化专业组吴丽娜 临检专业组张晓
12、平 微生物专业组张智洁 滑翔院区专业组佟威威 文件管理组长温文 试剂耗材组长 人力资源组长温文 安全管理组长宁平 设备管理组长张晓平 质控管理组长佟威威 方法性能组长吴丽娜 信息管理组长张智洁 主任刘勇 副主任卢丽萍 沟通联络员 方法性能管理员 信息管理员 沟通联络员 文件管理员 试剂耗材管理员 人力资源管理员 安全管理员 设备管理员 质控管理员 方法性能管理员 信息管理员 质控管理员 沟通联络员 文件管理员 试剂耗材管理员 人力资源管理员 安全管理员 设备管理员 文件管理员 试剂耗材管理员 人力资源管理员 安全管理员 设备管理员 质控管理员 方法性能管理员 信息管理员 沟通联络组长 副主任
13、免疫专业组 临检专业组 生化专业组 微生物专业组 滑翔专业组 文件管理组长 人力资源组长 安全管理组长 设备管理组长 质控管理组长 方法性能组长 信息管理组长 主任 副主任 副主任 副主任 试剂耗材组长 文件管理组长 人力资源组长 安全管理组长 设备管理组长 质控管理组长 方法性能组长 沟通联络组长 信息管理组长 试剂耗材组长 文件管理组长 人力资源组长 安全管理组长 设备管理组长 质控管理组长 方法性能组长 文件管理员 试剂耗材管理员 人力资源管理员 安全管理员 设备管理员 质控管理员 方法性能管理员 信息管理员 沟通联络员 文件管理员 试剂耗材管理员 人力资源管理员 安全管理员 文件管理员
14、 试剂耗材管理员 人力资源管理员 安全管理员 设备管理员 质控管理员 方法性能管理员 信息管理员 方法性能管理员 质控管理员 设备管理员 沟通联络员 文件管理员 试剂耗材管理员 人力资源管理员 安全管理员 文件管理员 试剂耗材管理员 人力资源管理员 安全管理员 设备管理员 质控管理员 方法性能管理员 信息管理员 检验前6项 检验中15项 检验科设置38项质量指标 设施环境5项 检验后6项 其他6项 检验科设置38项质量指标 一 检验前6项 检验中15项 室内质控4项 室间质评5项 性能验证6项 卫生部室间质评不合格率 省室间质评参加率 定期比对偏倚合格率 形态学检测符合率 省室间质评不合格率
15、定量项目重复精密度合格率 定量项目中间精密度合格率 定性项目符合率 定量项目偏倚合格率 实验室间比对率 卫生部室间质评参加率 患者识别正确率 采样时间记录率 送检时间记录率 不合格标本率 血培养污染率 检验申请合格率 室内质控开展率 室内质控失控率 CV不适合率 CV不合格率 检验科设置38项质量指标 二 检验后6项 设施环境5项 其他6项 TAT超时率 仪器故障率 仪器保养率 三级报告率 检验结果传输符合率 危急值报告有效率 危急值报告及时率 报告取消核准率 大型仪器负载率 大型仪器过载率 环境温湿度失控率 文件受控率 记录完整率 医护满意度 投诉意见 人员培训计划达标率 人员培训计划完成率
16、 建立程序文件和记录 总体规范执行质量指标的操作流程 SJJY JL TY 18 04 检验科质量指标要素 SJJY JL TY 18 05 检验科质量指标附表 SJJY ZLSC 质量手册 SJJY CX 18 检验科质量指标考核程序 SJJY JL TY 18 01 检验科质量汇总分析报告 整改方案 建立依据 各分项指标 检验科原始样品采集运输管理程序检验科检验前样品接收 处理程序 检验前 检验科检验程序选择和确认程序检验科标准操作规程管理程序检验科内部质控管理程序检验科能力验证和比对管理程序检验科检验流程适宜性评审程序 检验中 建立程序文件和记录 定义 纠正措施 责任部门 目的 数据分层 接受限 频次 数据采集路径 质量指标统计报表 规范各项指标的内涵要素 质量指标汇总分析报告 一 质量指标汇总分析报告 二 质量指标附表 例 不合格标本率 内容提要 3 质量指标的年度评审和持续改进 1 临床实验室质量指标WS T496 2017总体要求 2 检验科设置38项质量指标 年度质量指标达标率显著改进 质量指标数据的汇总分析思路 平均值与合格限比较 达标 不达标 相差不显著 达标幅度明显
