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1、腹腔镜手术麻醉 马雪 学习目标 1 腹腔镜手术对生理的影响 2 腹腔镜手术全身麻醉的选择 3 妇科腹腔镜手术麻醉的常见并发症与诊治 腹腔镜手术对生理的影响 CO2吸收 高碳酸血症酸碱平衡紊乱 01 02 心率血压外周血管阻力心输出量每搏量 腹内压增高和头低脚高位 老年人行腹腔镜手术麻醉的特点 老年人病理生理特点 循环系统 呼吸系统 其他系统 退行性改变 腹腔镜手术对老年人生理的影响 1 对循环系统影响气腹后血压明显升高气腹注入10分钟内变化较剧烈2 呼吸系统影响膈肌上抬 气道阻力增加 肺顺应性降低 这些导致高碳酸血症和低氧血症 麻醉策略 1 腹腔镜对循环 呼吸系统影响较大2 老年人自身耐受能力
2、较差3 需术前充分准备 调整心肺功能至最佳状态4 术中严密监测 维持血流动力学稳定 5 可采用低气腹压 通常腹压在13 15mmhg 现研究认为老年腔镜维持在6 10mmhg比较合适 可减少老年人高碳酸血症发生率 腹腔镜手术全身麻醉注意事项 可应用喉罩或气管插管 喉罩操作简单 插 拔管的应激反应小 无术后咽痛 咳嗽 咳痰的副作用 较适用于腹腔镜等短小手术 但喉罩的突出问题是气道管理 头低位人工气腹后 气道压升高 须密切观察喉罩是否漏气 确保通气和换气无障碍 若有吸气或呼气阻力大 PETCO2升高 可调整喉罩位置 仍无效须尽快更换气管导管 以策安全 过度肥胖的病人应首选气管插管 以确保气道通畅
3、全身麻醉术前准备 术前准备 一般常规使用术前药 但无需常规留置胃管 但应注意面罩加压给氧时应使用Selick手法 将环状软骨向脊柱方向按压 将食管上口压闭 以防胃肠胀气 或轻压剑突下防止气体进入胃内 扩容 诱导时先输注 10ml kg的胶体液如6 中分子羟乙基淀粉 全麻呼吸管理 通气模式 可采用IPPV 低容高频通气模式 VT5 6ml kg RR18 25 min 可使气道压和PETCO2不致过度升高 对于控制呼吸的全麻病人 增加呼吸频率比增加潮气量能更有效的降低PETCO2 对老年与过度肥胖者 可给予少许PEEP 呼气末正压 全麻术中监测 术中监护 基本监护应有ECG BP SpO2 PE
4、TCO2 后一项的监测有别于一般的开腹手术 当数值有异常升高 能尽早提示气腹所造成的不良影响 若应用喉罩 应检查通气是否有障碍 若为气管插管 提示可能有皮下气肿 腹膜前充气 腹膜后充气或大网膜充气等并发症 可选择监护 对于老年 过度肥胖 心肺功能差者应进行血气分析 有创血压 中心静脉压监测 术中一般处理 1 收缩压升高大于基础值30 给予乌拉地尔5mg 如血压仍高 5分钟后可重复给药 2 收缩压下降大于基础值30 静脉给予去氧肾上腺素 50 g 或麻黄碱素 5mg 如血压仍低5分钟后重复给药 3 当心率低于50次每分 静脉给予阿托品0 5mg 如心率仍慢 5分钟后重复给药 4 心率高于100次
5、每分 静脉给予艾司洛尔1mg每kg 如心率仍快 5分钟后重复给药 腹腔镜手术IAP增高的影响 随着IAP的增高对腹腔内血管的压力也增加 正常腹腔的压力为5 03mmHg 低压CO2气腹对生理变化的影响很小 当IAP增高到9 96 15 00mmHg时 可影响腔静脉的回流 压力如超过15mmHg时则可产生严重反应 临床上腹内压增高可分为4级 腹内压7 15 10 27mmHg为 级 10 05 17 62mmHg为 级 18 7 25 72mmHg为 级 大于26 62mmHg为 级 腹内高压 级时为正常腹内压 一般不需处理 级时根据临床情况而定 如有少尿 无尿 缺氧 气道压力增高等临床情况时
6、应进行严密监护 级时 一般需手术减压 当腹内压达 级时应立即腹腔减压 去除气腹 腹腔镜手术对循环影响 腹腔镜手术中 有25 47 的患者会发生心律失常 由于CO2栓塞或腹腔的过分牵张致迷走神经张力增高可出现心动过缓和心跳停止 高碳酸血症常引起窦性心动过速和室性早搏 研究发现维持高的氧饱和度可以减少CO2导致的心律失常 CO2人工气腹对其它重要脏器的影响 IAP升高引起腹腔内脏器血流动力学及功能改变 对肝 肾 脑 胃肠等产生不良影响 气腹可导致肾血管受压肾灌注量减少 IAP为20mmHg时 犬的肾血流减少79 肾小球滤过率减少77 肾小球阻力升高55 5 尿量减少50 加之抗利尿激素明显升高 术
7、中尿量明显减少 胃内压升高胃液反流等 腹腔镜手术中发生胃内容物反流和吸入的危险性为2 IAP达15mmHg时 颅内压升高达23mmHg 中心静脉压 CVP 也升高 妇科腹腔镜手术麻醉的常见并发症诊断与防治 1 低氧血症 对于手术中有高呼吸道阻力且有顽固性低氧血症者 应考虑从腹腔镜手术转为开腹 2 气管导管进入支气管 CO2气腹导致膈肌上升 妇科腔镜手术采取头低脚高位 可能导致气管导管进入支气管 造成单肺通气 主要表现为SPO2下降 气道压升高 应与气腹造成气道压升高相鉴别 及时听诊双肺呼吸音 调整气管导管深度 3 CO2皮下气肿 呼末CO2显著增高 增加潮气量 无改善 可怀疑CO2皮下气肿 上胸部触诊有握雪感捻发音可确诊 轻度无需处理 重度发生高碳酸血症需停止手术 纠正后重新手术 4 纵膈气肿 表现呼吸急促 心脏传导障碍 自发气胸 休克 心跳骤停 应立即停止手术 穿刺排气 妇科腹腔镜手术麻醉的常见并发症诊断与防治 5 术后恶心 呕吐发生原因 人工气腹和腹腔镜手术操作刺激压迫胃肠道迷走神经兴奋CO2扩张脑血管使颅内压增高术中使用阿片类药物预防和治疗药物 昂丹司琼 托烷司琼 氟哌利多 地塞米松等 成功防治并发症方法 早发现 早诊断 早治疗
