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1、脑卒中后抑郁的防治策略 脑卒中后抑郁的防治策略 概念发病率病因和病理生理PSD临床症状和问诊技巧治疗原则 脑卒中后抑郁 Poststrokedepression PSD 是指在脑血管病后所出现的以情绪低落 兴趣缺乏以及乐趣丧失为主要表现形式的临床症候群 一 概念 二 发病率 卒中后抑郁发病率 25 68 2001年美国和加拿大的多中心调查 仅脑卒中后7 10天25 5 2001年德国脑卒中后7天轻度抑郁20 中度8 中度5 卒中后12个月分别是14 10 和8 2001年龙洁等调查了520例 PSD发生率34 2 二 发病率 2015年7月 中国公共卫生 中国脑卒中患者抑郁患病率meta分析
2、脑卒中病例15834例 发生PSD者5363例 PSD总患病率32 8 95 CI 29 5 36 3 亚组分析结果显示 卒中部位于左侧半球的和非单纯性左侧半球的脑卒中患者PSD患病率分别为41 7 和26 4 差异有统计学意义 Q 36 5 P0 01 卒中病程为1 1 6和6个月的脑卒中患者PSD患病率分别为26 4 37 6 和38 6 差异有统计学意义 Q 9 48 P0 01 应用抑郁自评量表 SDS 和汉密尔顿抑郁量表 HAMD 测量的脑卒中患者PSD患病率分别为37 7 和30 0 差异有统计学意义 Q 4 96 P 0 03 不同性别 年龄 地区和卒中类型的脑卒中患者PSD患病
3、率差异均无统计学意义 均P0 05 三 病因及病理生理 危险因素 多因素 抑郁家族史 独居 原有卒中史 受教育程度 人格特征 社会支持程度等 卒中严重程度及功能缺陷程度生化机制 脑内单胺类神经递质的代谢紊乱病变部位 有争议左额叶右顶叶 沮丧 易怒 重型抑郁双侧脑后部 情绪恶劣右额叶 淡漠 无欲 焦虑 不愉快右侧颞叶基底 躁狂病程 一般认为PSD发病高危期是卒中后最初2年 四 卒中后抑郁的核心症状 情绪低落 高兴不起来 感觉自己无用 忧愁伤感 感到病好不了 对治疗无信心 甚至悲观绝望 兴趣缺乏 以前的各种业余爱好缺乏兴趣 不愿见人 不愿讲话 对任何事物无评价或觉得脑子空空 变笨了 乐趣丧失 无法
4、从家庭或工作社交中得到乐趣 不爱活动 浑身发懒 四 卒中后抑郁的其他症状 焦虑 心悸 胸闷 多汗 尿频 紧张不安等 自责自罪 认为自己给家人带来负担 无端内疚 妄想或幻觉 罪恶妄想 无价值妄想或灾难妄想 认知症状 注意力分散 记忆力下降 睡眠障碍躯体症状 食纳差 头昏头痛 肢体疼痛麻木 周身不适 心慌气短 恶心嗳气 尿频多汗等 临床症状出现率 头昏 头痛 肢体麻木 无力76恶心 纳差 腹胀 便秘70心悸 心前区痛 胸痛 胸闷56呼吸困难 咳嗽36咽部异物感73心烦26尿频36睡眠障碍95慢性疼痛76乏力45 抑郁障碍的危害 躯体和社会功能明显下降严重影响神经功能和日常生活能力的康复复发率和死亡
5、率上升加重社会和家庭的经济负担 心境恶劣 心境恶劣是指症状较轻但持续长达数年之久的抑郁 患者表现为心境抑郁 没有兴趣 精力下降 社交退缩 注意力和记忆力下降 感到没有能力 自卑 内疚 易激惹 愤怒 绝望和无助等 符合该类障碍所需的症状项目数较重症抑郁诊断标准为少 一般没有幻觉和妄想 患者有时也被认为是具有抑郁性人格的人 抑郁症的诊断标准 CCMD 3 以心境低落为主并至少有下列4项1 兴趣丧失 无愉快感2 精力减退或疲乏感3 精神运动性迟滞或激越4 自我评价过低 自责 或有内疚感5 联想困难或自觉思考能力下降6 反复出现想死的念头或有自杀 自伤行为7 睡眠障碍 如失眠 早醒 或睡眠过多8 食欲
6、降低或体重明显减轻9 性欲减退至少持续两周 需排除器质性及其它精神障碍 四 问诊技巧 具体可从下述几方面注意询问 你睡得好吗 有早醒吗 你认为你病情严重吗 能好吗 你这段时间的情绪 精神状态 如何 你感觉自己跟以前相比有什么两样 你觉得你是家人的负担吗 有过不想活的念头吗 注意观察 临床会谈 尽量使病人放松以开放式的问题开始会谈探询症状 如你觉得你能恢复吗 你觉得你有什么问题 你的睡眠如何 你做些什么使自己娱乐 临床面谈 倾听促进 继续 还有什么 表示关心使合法化总结 观察 精神运动性激越或迟滞眼神接触外表 疏于打扮叹气 哭泣 两个问题病例发现法 在过去1月中 你经常受到情绪低下 压抑或无助的
7、干扰吗 是或否 在过去1月中 你经常感到无兴趣或干事情没有兴致吗 是或否 如果两者都是否 病人没有抑郁症如果1个问题为是 继续下面的诊断 抑郁症诊断需满足下面9项症状中的5项 包括由于临床应激或社会环境 职业变化或生活功能重大变化所致的抑郁情绪或无愉快感 症状抑郁症诊断标准DSM 压抑情绪几乎每天中大部分时间情绪压抑无愉快感兴趣显著减低或做什么事情都无兴致体重变化不明原因体重显著减轻或增加睡眠障碍几乎每天失眠或睡眠过度精神运动障碍几乎每天精神运动激越或迟缓精力减退几乎每天疲乏或无精打采犯罪感几乎每天无价值感或犯罪感注意力不集中几乎每天不能思考或集中注意力自杀念头反复出现死或自杀的想法 心理测查
8、与量表评定 明尼苏达多项人格调查表 MMPI SCL 90抑郁自评量表 SDS 汉密尔顿抑郁量表 HAMD Hamilton抑郁量表 1 抑郁情绪012342 有罪感01233 自杀012344 入睡困难0125 睡眠不深0126 早醒0127 工作和兴趣012348 阻滞012349 激越0123410 精神性焦虑0123411 躯体性焦虑0123412 胃肠道症状01213 全身症状012 14 性症状01215 疑病0123416 体重减轻01217 自知力01218 昼夜变化A早012B晚01219 人格或现实解体0123420 偏执症状0123421 强迫症状0123422 能力减退
9、感0123423 绝望感0123424 自卑感01234 抑郁量表 HAMD 24 评分标准 7无抑郁8 20轻度21 35中度 35重度 焦虑症 焦虑症三主征精神性焦虑 紧张 心慌 恐惧运动性焦虑 肌肉紧张 颤抖 不安植物性焦虑 心悸 胸闷 气促 多汗 抑郁症与焦虑症的共存现象 睡眠障碍食欲改变心血管系统 消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退 抑郁症 过度担忧神经系统症状 如头晕 震颤 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦虑症 抑郁心境无价值感 罪恶感自杀观念 Hamilton焦虑量表 1 焦虑心境012342 紧张012343 害怕012344 失眠012345 记忆或注意障碍012346 抑郁心
10、境012347 肌肉系统症状01234 感觉系统症状01234心血管系统症状01234呼吸系统症状01234胃肠道症状01234生殖泌尿系症状01234植物神经症状01234会谈时行为表现01234 焦虑量表 HAMA 14 评分标准 6无焦虑7 13可能有焦虑14 20肯定有焦虑21 29有明显焦虑 29有严重焦虑 抑郁焦虑共病的临床特征 症状严重病程慢性功能损害严重自杀率高疗效 预后差 五 治疗原则 心理治疗 支持性心理治疗药物治疗 抗抑郁药 单胺氧化酶 MAO 抑制剂1959 苯乙肼1959 异唑肼1960 超苯环丙胺 三环类 TCA 1961 阿米替林1967 氯丙米嗪1969 多虑平
11、 四环类1973 马普替林1975 米安色林其它1972 三唑酮1974 维罗噻嗪1985 toloxatone 选择性五羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs 1983 氟伏沙明 兰释 1986 氟西汀 百优解 1989 西酞普兰 喜普妙 1990 舍曲林 左洛复 1991 帕罗西汀 赛乐特 SNRI类药万拉法新 怡诺思 博乐欣 NaSSA类药米氮平 瑞美隆 抗焦虑药 苯二氮卓类 安定 利眠宁 阿普唑仑 罗拉 舒乐安定 氯硝安定 非二氮卓类 丁螺环酮 受体阻滞剂 心得安抗抑郁药 选择性5 HT再摄取抑制剂 SSRIs 氟伏沙明 兰释 氟西汀 百优解 西酞普兰 喜普妙 舍曲林 左洛复 帕罗西汀 赛乐特
12、 SSRIs 优点 缓解焦虑 包括特殊类型焦虑障碍 缓解抑郁症状心血管不良反应少缺点缺点 起效较慢价格较高引发性功能障碍的报导 SSRIs 不良反应 中枢神经系统 紧张不安 急性焦虑和激越 头痛 20 30 SSRI过量可致癫痫发作 5 HT综合征 静坐不能意识混浊肌阵挛出汗粗大震颤反射亢进轻躁狂运动失调 心血管及其他副反应 轻度心率减慢 苯二氮卓类 常用药物 阿普唑仑 氯硝西泮 劳拉西泮等 优点 对焦虑症状疗效确实 起效快 缺点 对合并的抑郁症状缺乏肯定作用认知功能损害 注意 记忆 言语 操作等过度镇静作用肌肉松弛作用 摔倒 尤其氯硝西泮 长期用药易致依赖 成瘾与戒断综合征等 苯二氮卓类 常
13、用药物 阿普唑仑 氯硝西泮 劳拉西泮等优点 对焦虑症状疗效确实 起效快缺点 对合并的抑郁症状缺乏肯定作用认知功能损害 注意 记忆 言语 操作等过度镇静作用肌肉松弛作用 摔倒 尤其氯硝西泮 长期用药易致依赖 成瘾与戒断综合征等 5 HT1A受体激动剂 丁螺环酮 常用日量 15 30毫克 分 次口服 主要不良反应 头晕 恶心呕吐 头痛 紧张 易激惹和兴奋 常与剂量有关 且常逐渐减轻 与抗抑郁剂合用时 有诱发躁狂 引起5 HT综合征的报道联合用药时 应注意药物相互作用优点 缓解焦虑症状缺点 起效慢 中等度疗效 长期疗效资料尚未确定 抗抑郁药治疗的短期及长期目标 短期目标 急性期症状缓解恢复正常功能长期目标 获得痊愈预防复燃及复发 35
