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1、血流动力学监测 血流动力学监测 hemodynamicmonitoring 是反映心脏 血管 血液 组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标 血流动力学监测分类 1无创性血流动力学监测 noninvasivehemodynamicmonitoring 指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数 特点为使用方便 无创 2有创血流动力学监测 invasivehemodynamicmonitoring 指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内 从而直接测定心血管功能参数的方法 特点为及时 准确 一 动脉压的监测 动脉压 arterialbloodpressure BP 是最基本的心
2、血管监测项目 主要反映心排出量和外周血管总阻力 前负荷 并与血容量 血管壁弹性 血液粘滞度等因素有关 还间接的放映组织器官的灌注 心脏的氧供需平衡及微循环等 正常人的血压可因性别 年龄 体位 运动和精神状态等而不同 一 无创性测量法 1 手动测压法 使用方便 1 摆动显示法 oscillatorymethod 收缩压大致为最大摆动点 舒张压在摆动不明显处 2 听诊法 auscultatorymethod 放气时首次听到响亮的柯氏音 Korotkoffsound 时的压力为收缩压 音调变低时的压力为舒张压 3 触诊法 palpatemethod 放气时脉搏出现时的压力为收缩压 水冲样脉搏转为正常
3、脉搏时的压力为舒张压 2 自动间断测压法 主要采用振荡原理 oscillometry 可定时测定并显示收缩压 舒张压和平均动脉压 二 有创性测量法 经动脉穿刺置管后 通过电子换能器直接测定血压 能反映每一个心动周期的血压变化 1适应症 1危重病人 复杂的大手术 2体外循环心内直视手术 3需低温或控制性降压的手术 4严重低血压或休克病人的手术 5需反复采取动脉血样的病人 6需用血管活性药进行调控的病人 7呼吸心跳停止后复苏的病人 2途径 桡动脉 易于穿刺和管理 首选 穿刺前的Allen stest 手部转红时间 正常7s为试验阳性 不宜选用该桡动脉 可选其它动脉如 尺动脉 肱动脉 足背动脉 股动
4、脉等 3测定方法 1器材与仪器 套管针 测压管道系统 冲洗用肝素液 以及压力监测仪 2动脉穿刺术 可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行 局部消毒后 套管针与皮肤呈30度角 朝动脉向心方向进针 见血后略进少许 退针芯同时将套管推进 如有血涌出 表明已进入动脉 连接测压系统并固定套管 3注意 A不同部位的动脉压存在差异 B经常用肝素液冲洗管道 以防凝血和堵塞 C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平 3测定方法 3注意 A不同部位的动脉压存在差异 B经常用肝素液冲洗管道 以防凝血和堵塞 C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平 4并发症的防治 主要有 血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死 出血
5、动脉瘤或动静脉瘘形成 感染等 二 中心静脉压测定 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 是指腔静脉与右房交界处的压力 是反映右心前负荷的指标 由四部分组成 1右室充盈压 2静脉内壁压或静脉内血容量 3静脉外壁压或静脉收缩压 4静脉毛细血管压 CVP与血容量 静脉张力 右心功能等有关 正常值为 5 10cmH2O CVP监测是有创的 一 适应症 1严重创伤 各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人 2各类大 中手术 尤其是心血管 脑和腹部大手术 3需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人 4需大量 快速输血 补液的病人 二 途径 右颈内静脉 首选 此外 左颈内静脉 锁骨下静脉
6、颈外静脉及股静脉等也可选用 三 方法 1器材与装置 CVP穿刺包包括套管针 穿刺针 导引钢丝 深静脉导管等 以及监测装置或仪器 2穿刺置管方法 颈内静脉穿刺分前 中 后路 3注意 1确定导管位置正确 2正确调节零点 3确保管道畅通 无空气 4严格无菌操作 5注意体位与局部解剖的关系 四 并发症的防治 主要有 感染 出血或血肿 气胸 气栓 静脉撕裂 心包填塞 神经损伤等 三 肺动脉压监测 利用漂浮导管 Swan Ganz导管 能迅速进行各种血液动力学监测 其中 在肺动脉主干测得的压力为肺动脉压 pulmonaryarterialpressure PAP 在肺小动脉嵌入部位所测压力为肺小动脉嵌压
7、pulmonaryarterialwedgepressure PAWP 或肺毛细血管嵌入压 pulmonarycapillarywedgepressure PCWP 这些都是反映左心前负荷 右心后负荷的重要指标 PAP的正常值为 15 20 6 12 9 17 mmHg PCWP为 5 12mmHg 一 适应症 1 ARDS患者的诊治 疗效及预后的判断 2 各种心脏手术及心 肺 肝移植病人的监测 3 指导休克的扩容治疗 4 指导和评价血管活性药治疗的效果 5 AMI时的监测 6 区别心源性或非心源性肺水肿 二 监测方法 1器材与仪器 四腔Swan Ganz导管及穿刺用具 监测仪器 含CVP P
8、CWP MAP压力监测 CO监测等 2穿刺与置管 1途径 与CVP相同 2置管 漂浮导管经导管鞘插入 从外周沿腔静脉进入右房 将气囊充气后送入右室 肺动脉 肺小动脉 出现PCWP波形后停止 气囊放气后固定导管 3并发症的防治 主要有 心律失常 气囊破裂 肺动脉撕裂和出血 感染 肺栓塞 导管打结等 四 心排出量监测 心排血量 cardiacoutput CO 是指心室每分钟排出的总血量 正常时左 右心室基本相同 CO是反映心泵功能的重要指标 主要受心肌收缩性 前负荷 后负荷 心率等因素影响 此外 通过CO可以计算出多种血流动力学参数 心排出量监测 1CO SV HR 正常值 4 8L min2心
9、脏指数 cardiacindex CI CO BSA 正常值2 8 4 2L min m23每搏量 strokeVolume SV CO HR 1000 正常值 50 110ml beat4每搏指数 strokeindex SI SV BSA 正常值 30 65ml beat m25每搏功 strokework SW MAP PCWP SV 0 136 正常值 119g m CO测定方法 1温度稀释法 通过Swan Ganz导管向右房注射一定量的冷生理盐水 其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量 温度逐渐升高到与血液一致 这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应 经监测仪记录可得到温度 时间稀
10、释曲线 然后计算并显示结果 2连续测定法 continuouscardiacoutput CCO 原理同上 只是Swan Ganz导管右心段有自动加温系统 间断性使血温升高 3心阻抗血流图 impedancecardiogram ICG 无创 4多普勒测定法 五 经食道彩色超声心动图 利用经食道彩色超声心动图 是将超声探头插入食道 采用食道二维超声心动图 脉冲多普勒血流计 结合ECG对心脏及大血管进行连续 无创检查的方法 可对心脏舒缩功能 心壁运动情况 瓣膜活动 瓣口大小 血流速度与方向 有无栓子 心肌缺血等进行有效的监测 是近年来发展很快 应用渐趋广泛的血流动力学监测手段 其优点为 成像更清
11、晰 测量更准确 连续而无创 影响因素较少 六 周围循环监测 周围循环可反映外周组织的灌注状态 除了BP SVR是周围循环监测的重要指标外 临床上常采用一些间接而简便的指标 1毛细血管充盈时间 正常为 2 3s 2体温 正常时中心温度与外周温度差3 C 表明周围循环监测不良 3尿量 正常时不应少于1ml min 少尿或无尿常是组织灌注不良的表现 七 循环功能的判断 血流动力学监测的主要目的就是循环系统功能进行判断1低血容量的判断 BP CVP PCWP三项指标均低于正常水平 2心泵功能的判断 心泵功能主要取决于心肌收缩性 前负荷 后负荷 心率等因素 反映前负荷的指标左室舒张末容积 LVEDV 左
12、室舒张末压力 LVEDP PCWP CVP超过正常值越多 表明前负荷越大 新功能就越差 反映后负荷的指标SVR 左心 PVR 右心 均与CO成反比关系 反映心肌收缩性的指标CI SI SW LVSWI RVSWI EF 正常值 55 数值越大 表明心肌收缩性越好 3心肌养供需的判断 心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素 临床上常采用间接性指标来判断 1心律与收缩压的乘积 RPP HR SBP 正常时1 如 1 提示心内膜下心肌缺血 4冠状动脉灌注压 CCP DBP PCWP 反映心肌氧供情况 6左室每搏功指数 leftventricularstrokeworkindex LVSWI 1 36 MAP PCWP SI 100 正常值 45 60g m m27右室每搏功指数 rightventricularstrokeworkindex RVSWI 1 36 MAP CVP SI 100 正常值 5 10g m m28体循环阻力 systemicvascularresistance SVR MAP CVP 8 CO 正常值 90 150kPa s L9肺循环阻力 pulmonaryvascularresistance PVR PAP PCWP 8 CO 正常值 15 25kPa s L
