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1、焦虑抑郁病例分享 淮南市第一人民医院神经内科薛敏 案例分享 1 病例介绍2 诊疗思路3 个人经验 3 案例分享 方XX 男 58岁 农民 2017年12月25日上午就诊主诉 头昏头疼 睡眠差伴心慌胸闷3月余 加重1月现病史 2017年8月6日因中午在务农时出现头晕 恶心伴胸闷 全身无力症状送入我院急症内科观察治疗 诊断先兆中暑给予对症处理后症状缓解第2天出院回家 后渐出现血压增高 心慌胸闷 烦躁 情绪差 偶感疲乏无力 不愿与人交往 怕动 不想做事 工作能力明显下降 食欲差 人消瘦 夜间睡眠差 早醒 8月11日再次入我院急症内科治疗无好转8月13日患者要求入住心内科住院治疗诊断高血压病1级 中危
2、组 及慢性胃炎治疗后8月18日症状好转出院 1月前无明显诱因下 又出现头昏头疼 情绪不稳定 心慌胸闷烦躁 紧张 坐立不安 全身不舒服 失眠 早醒 故来神经内科就诊 4 案例分享 既往史 2016年10月在我院行胆囊炎胆结石手术史 有高血压病史4月余 口服氨氯地平5mgqd 缬沙坦5mgqd 美托洛尔12 5mgqd 血压控制不理想 心慌胸闷有时服用心宝丸可缓解 否认家族性遗传性精神病病史 询问该患者有幽闭症病史多年未治疗 5 案例分享 体格检查 血压140 90mmHg 余无阳性发现实验室及影像检查 甲状腺功能 头颅CT 心电图检查未见明显异常 精神检查 抑郁症状 情绪低落 快感缺失 精力下降
3、 焦虑症状 精神性焦虑 躯体性焦虑 生物学症状 生物节律改变 晨重夕轻 早醒 胃纳差 体重下降 消极意念等量表评估 HAMD22分 HAMA21分诊断 抑郁焦虑状态 高血压病1级 躯体化症状障碍 6 案例分享 初诊 HAMD22分 HAMA21分 躯体化症状自评量表 sss 40分处方 氟哌噻吨美利曲辛1片bid 早 中午 米氮平7 5mgqn右佐匹克隆片3mgqn第一周复诊 HAMD22分 HAMA12分 躯体化症状自评量表 sss 30分情绪改善不明显 睡眠好转处方 氟哌噻吨美利曲辛1片bid 早 中午 米氮平7 5mgqn 右佐匹克隆逐步减药短程心里辅导 CBT 7 案例分享 第二周复诊
4、 HAMD13分 HAMA7分 躯体化症状自评量表 sss 15分情绪明显改善 睡眠好转 血压控制更容易了 坎地沙坦 美托洛尔已停用 处方 氟哌噻吨美利曲辛1片bid 早 中午 米氮平7 5mgqn定期短程心里辅导 CBT 门诊随访一直病情稳定 正常工作生活 目前黛力新逐步减量中 案例分享 1 病例介绍2 诊疗思路3 个人经验 心身疾病患者的特点 1 自身有一定的遗传素质 性格特点或心理缺陷 容易受到外界刺激的影响 2 存在紧张刺激的因素 导致心境长期不稳定 3 先有紧张刺激后发病 4 刺激越大越久 心身疾病的表现就会越重 5 单纯医学治疗而不从心理上进行调适 治疗效果较差 治疗原则 心身同治
5、 应急 心理压力 导致心身疾病 心身医疗 12月号 1996 理性部位 情感 本能的部位 大脑皮质 大脑边缘系统 下丘脑 植物神经系统 心理压力或应急 各种主诉 长期反复压力影响器官功能 心血管系统 消化系统 等 心身疾病的概念 心理社会事件对躯体的影响所导致的生理变化是由量变到质变的 暂时性的生理反应称为心身反应 把无器质性病变的机能异常或自感躯体不适称为心身障碍 有器质性病变的则称为心身疾病 我国综合医院的就诊者中心身疾病约占1 3 据中华行为医学会主任委员杨菊贤教授估计 在综合性医院就诊者中 躯体疾病 心身疾病和心理障碍者约各占1 3 我们曾对神经内科门诊就诊者所患的病种作过一个月时间段
6、内的统计 脑血管病占1 3强 其它神经系统疾病占1 3弱 心身疾病 包括非精神病性精神障碍 占1 3 在我国 由于受文化 历史和人们头脑中的某些习惯观念的影响 与应激相关的疾病患者中有90 就医于综合性医院 这些患者往往以躯体症状为主诉 不愿主动诉说心理症状及致病的心理社会因素 还可能受社会偏见的影响而隐瞒病情 不愿或拒绝去精神专科就诊 公布 北京 上海 广州 成都4城市三级综合医院中2400名就诊者的访谈和分析抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科 心血管科和消化内科病人中 发生率高达25 经精神科医生测评后发现 其中39 73 患有抑郁症和焦虑症 尤其在帕金森病 中风 冠心病高血压 功能性消化不良
7、和产后 更年期综合症病人患有抑郁 焦虑的比例较其他病人更高 但未诊断率高于90 仅有1 6病人的抑郁 焦虑患者得到相应治疗 心身疾病的影响 略高于1 3的病人是躯体疾病不足1 3的病人是心理疾病其余的1 3是与心理因素密切相关的躯体疾病即心身疾病 吴文源上海精神医学2003 据国内统计 在综合性医院内科初诊病人分类中 抑郁症 广泛性焦虑 惊恐障碍 社交焦虑症 PTSD 强迫症 焦虑障碍是谱系障碍 相互有重叠 常与抑郁共病 WHO基层保健研究 1996 合病率 50 国NCS研究 1996 MDD和焦虑的合病率 51 2 抑郁症和焦虑障碍共病率高 全美最新调查研究结果显示 2001 2 2002
8、 12 全美 18岁的成人居民 n 9090 全美共病调查结果 NCS R 其中终生共病 n 1530 12个月共病 n 622 焦虑障碍包括 PD GAD PD PTSD OCD KeislerRC BerglundP DemlerOetal Theepidemiologyofmajordepressivedisorder resultsfromtheNationalCormorbiditySurveyReplication NSCR JAMA 2003June18 289 23 3095 105 心身疾病的治疗原则 心 身同治原则心身疾病应采取心 身相结合的治疗原则 但对于具体病例 则应各
9、有侧重 心理干预目标消除心理社会刺激因素消除心理学病因消除生物学症状 MAOI 抗抑郁药的发展 195019601970198019902000 非选择性抗抑郁药 选择性5 羟色胺重吸收抑制剂 SNRI 去甲肾上腺素及5 羟色胺重吸收抑制剂 单胺氧化酶抑制剂 去甲肾上腺素及特异性5 羟色胺抗抑郁药 NaSSA 传统抗抑郁药新型抗抑郁药Classicalantidepressantsnewerantidepressants SNRIDNRI 抑郁障碍的全程治疗 急性期6 12周 巩固期4 9月 长期治疗1年或以上 时间 复燃 复发 有效 抗抑郁药疗程 氟哌噻吨 美利曲辛复方制剂能迅速缓解轻症抑郁
10、焦虑的部分症状 氟哌噻吨和美利曲辛复方制剂由抗精神病药氟哌噻吨0 5mg 1 10片的复康素或相当于1 4片的泰尔登 低剂量时具有镇静和抗焦虑和抗抑郁作用 和三环类抗抑郁药美利曲辛10mg 低剂量应用时具有兴奋性 组成 从药理上分析 临床观察到的疗效主要是其抗焦虑作用和兴奋特性 所以能缓解轻症抑郁焦虑 例如心因性抑郁 的部分症状 1 AngusWRetal JClinPsychopharmacology1984 4 4 203 6 2 BarbeeJGetal JClinPsychiatry1993 54 86 97 3 BergmanHetal BrJAddiction1989 84 5 5
11、47 53 世界著名的ISIS公司调研报告显示 起效快 疗效好 复发率低 可同时减轻焦虑 顺应性高 可改善睡眠是医生选择抗抑郁药的前六位的关键特征 起效快 3 5天配方独特 同时提高5 HT NE DA 治疗谱更广安全性高 无耐药 成瘾 嗜睡等副作用 抗焦虑 抗抑郁的同时 有振奋作用服用方便 价格合理 黛力新的优点 SSRI类在用药早期造成5 HT自受体超敏 抑制5 HT的释放 2 4周后5 HT自受体脱敏 5 HT释放增加 才可起效 SSRI类抗抑郁药物起效时间可能的限制 拮抗NE 2受体 抑制NE重吸收 解除 2受体对5 HT神经元细胞的抑制 拮抗5 HT受体 阻断5 HT重吸收 黛力新能
12、够同时作用于DA能 NE能 5 HT能系统 协同作用 同时提升DA NE 5 HT3种单胺类递质在突触间隙的含量 用药3 5天内迅速起效 拮抗D2受体 促进DA的合成与释放 突触前膜储存DA的囊泡中含有NE 5 HT NE DA之间存在相互作用 锥体外系副作用 病人年 每个病人以黛力新2片 日 治疗1年 挪威的评价时间短是因为其自1984年起开始有副作用登记制度 发生锥体外系副作用的病例 全部为女性 且为60岁以上或 和合并有器质性脑损伤 治疗时间长 0 5 3年 每日剂量均超过2片 黛力新对临床各科疾病的疗效 治疗前后汉密尔顿抑郁量表或焦虑量表评分显著降低 成分与结构 黛力新是小剂量氟哌噻吨
13、与小剂量美利曲辛的合剂 黛力新 美利曲辛 Melitracen 氟哌噻吨 Flupentixol 0 5mg 10mg 黛力新的成分与结构 突触后膜D1受体 氟哌噻吨 大剂量 小剂量 突触前膜D2受体 自身调节受体 降低DA能活性 促进DA的合成和释放 增加突触间隙DA含量 美利曲辛 抑制突触前膜对NE和5 HT的再摄取作用 增加突触间隙中的单胺类递质含量 抗焦虑抑郁 黛力新的药理作用 黛力新适应症 1 焦虑 抑郁性神经症2 植物神经功能紊乱3 多种焦虑 抑郁状态4 多种顽固性和慢性疼痛 临床应用 3 外科 手术前的焦虑 严重创伤和手术继发的焦虑和抑郁 性病恐惧症 4 妇产科 更年期综合征 经
14、前期综合征 妇产科术前焦虑 恐惧 术后焦虑 抑郁 5 五官科 伴情绪改变的口腔溃疡 6 精神科 多种焦虑抑郁状态 如 慢性酒精中毒和药物成瘾时焦虑和抑郁 心境恶劣 用量与用法 起效时间 3 5天 成人 每天2片 早晨一次顿服或早晨及中午各服1片严重病例 每天3片 早晨2片 中午1片 口服老年患者 每天1片 早晨口服维持剂量 每天1片 早晨口服 案例分享 1 病例介绍2 诊疗思路3 个人经验 与同类药物相比黛力新在综合科室应用优势 对非精神专科医生 黛力新容易上手 用药没有太多禁忌 这得益于她以下优点 1 作用谱广 抗焦虑同时抗抑郁 可广泛用于轻中度焦虑抑郁 2 副作用少 无耐药 成瘾 嗜睡副作用 无消化道副作用较少 长期用药相对安全 3 抗焦虑抑郁同时有精神振奋作用 4 起效3 5天 相对较快 患者顺应性好 5 价格合理 个人经验 临床上对于轻度的抑郁焦虑患者 尤其合并有轻度躯体疾病的患者 可应用氟哌噻吨美利曲辛 起效快 副作用小 抑郁患者什么情况下建议选用米氮平1 伴失眠者2 伴焦虑 激越者3 伴胃肠道症状者4 伴性功能障碍或对性生活要求高者5 老年患者6 需要合并用药者 例如并心脑血管疾病 糖尿病等 7 其他药物治疗无效者8 难治性抑郁的联合用药 谢谢
