呼吸衰竭陆思静课件篇

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1、呼吸衰竭 RespiratoryFailure 辽宁医学院附属第一医院呼吸科陆思静博士 教授 主任硕士研究生导师 陆思静博士教授 各种原因引起的肺通气和 或 换气功能严重障碍 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换 导致低氧血症伴 或不伴 高碳酸血症 进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征客观指标 海平面大气压下 静息状态 呼吸空气的条件下 PaO250mmHg并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素 定义 2 病历分析1 男患 52岁以胸骨后压榨性疼痛180分钟为主诉入院 伴有胸闷 气短查体 Bp80 50mmHg R34次 分 P120次 分 双肺可闻及哮鸣音 心律120次

2、 分急诊查心电图 V1 V5ST段弓背向上性抬高 心肌酶谱增高 血气分析pH 7 32PaC0228mmHg Pa0252mmHg诊断 呼吸衰竭 3 病历分析2 女性 64岁 主诉 慢性咳嗽 咳痰20年 活动后气短3年 间断双下肢水肿半年 复发加重5天 意识不清3小时 现病史 20年前患者着凉后出现咳嗽 咳痰 痰为白色 无气短 经抗炎治疗病情好转 此后每逢秋冬季节感冒后均复发 持续3个月左右 均需口服或静脉应用抗生素好转 病情逐年加重 3年前始出现活动后气短 自服茶碱片治疗 略有缓解 5日前因感冒上述症状复发加重伴发热 体温高达39 自服 头孢氨苄 等药物无好转 3小时前出现意识不清急来我院

3、既往史 吸烟30余年 4 入院时查体 T38 1 C 神志不清 面部多汗 口唇及舌质明显发绀 颈静脉怒张 桶状胸 双肺叩诊过清音 肺肝界位于右侧锁骨中线上第VI肋间隙 双肺可闻及中小水泡音及哮鸣音 心率114次 分 节律规整 肝肋下2cm 肝颈静脉回流征阳性 双下肢水肿 血气分析PH7 40 PCO284mmHg PO248mmHg HCO3 48mmol L 该患的诊断 诊断依据 5 诊断慢性支气管炎急性发作期 肺气肿 肺部感染 慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期 慢性呼吸衰竭 型 肺性脑病右心衰竭 6 7 呼吸运动的产生 8 一 气道阻塞性病变 二 肺组织病变 三 肺血管病变 四 胸廓及胸

4、膜病变 五 神经中枢及传导系统的神经肌肉病变 病因 9 一 气道阻塞性疾病气管 支气管炎症 痉挛 肿瘤 异物COPD 重症哮喘气道阻塞和肺通气不足 或伴有通气 血流比例失调PaO2 PaCO2 10 二 肺组织病变肺炎 重症肺结核 肺气肿 肺水肿 ARDS acultrespiratorydistresssyndrome 肺容量 通气量 有效弥散面积 V Q失调PaO2 或 和PaCO2 病因 11 三 肺血管疾病肺血管栓塞 毛细血管瘤 肺梗死V Q失调或肺动静脉样分流PaO2 病因 12 四 胸廓病变气胸 胸腔积液 外伤 畸形通气减少PaO2 病因 13 五 神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患

5、 病因 中枢性病变 脑血管意外 感染 药物等直接间接抑制呼吸中枢周围性病变 脊灰 多发性神经炎所致肌肉神经接头阻滞 传导 重症肌无力 呼吸动力 通气不足 14 一 按动脉血气分类 型 PaO250mmHg 二 按发病缓急分类 急性呼吸衰竭 原肺功能正常的患者在数分钟至数天内发生的呼吸衰竭 发病急 缺乏代偿慢性呼吸衰竭 多见于慢性呼吸疾病 如COPD TB 重度 分类 15 三 按发病机制分类 泵衰竭 神经肌肉胸廓 呼吸泵 病变通气功能障碍 II型肺衰竭 肺组织 肺血管病变 换气 I型气道阻塞 II型 16 发病机制 低氧血症和高碳酸血症的发生机制肺通气不足弥散障碍通气 血流比例失调肺内动 静脉

6、解剖分流增加氧耗量增加 17 1 通气不足 常产生 型呼衰正常人肺泡通气量4L min PaCO2 0 863 VCO2 VA 发病机制 18 肺泡通气量 L min PaCO2PaO2 PaCO2PaO2 发病机制 19 2 弥散障碍 正常弥散量 DL 35ml mmHg min 发病机制 O2 CO2 20 肺泡膜两侧的气体分压差肺泡的面积与厚度气体的弥散常数血液与肺泡接触的时间气体弥散能力 发病机制 CO2弥散速度为O2的20倍 21 3 通气血流 V Q 比例失调 正常V Q 0 8 发病机制 22 功能性分流V Q 0 8I型呼衰 23 通气血流比值失调 死腔样通气V Q 0 8I型

7、呼衰 低氧 24 通气 血流比例失调 通气 血流 0 8无效腔效应B通气 血流 0 8正常A通气 血流 0 8动静脉分流C 25 4 肺A V样分流 常产生I型呼衰肺泡萎陷 水肿 实变若分流量 30 吸氧亦难以纠正 肺动 静脉瘘 发病机制 26 5 氧耗量 缺氧加重 发热寒颤抽搐呼吸困难 机体耗氧量 发病机制 27 缺氧 二氧化碳潴留对机体的影响 PaO2 急性 断O210 20s 抽搐 昏迷 4 5min不可逆损害逐渐缺氧 轻PaO250 60mmHg注意力 定向力 智力 中PaO240 50mmHg恍惚 谵妄重PaO2 30mmHg昏迷 20mmHg数分钟脑细胞不可逆 1 缺O2和CO2潴

8、留对中枢神经的影响 病理生理 28 PaCO2 轻 皮质下层刺激 皮质兴奋 头痛 头晕 兴奋 烦躁不安 精神错乱 扑翼样震颤重 降低脑细胞兴奋性 皮质抑制 CO2麻醉患者嗜睡 昏迷 抽搐 呼吸抑制 肺性脑病 CO2麻醉 这种由缺氧和CO2潴留导致的神经 精神障碍症候群 各种神经 精神症状 视力障碍 球结膜水肿 发绀 多汗与低氧 CO2潴留和酸中毒有关 发病机制 29 缺O2和CO2潴留可出现任何精神表现 此时禁用镇静药 对呼吸有抑制的药物 否则CO2 肺脑PH CO2 速度 O2 速度与精神等病情加重的程度呈 正相 相关 注意 30 PaO2 PaCO2 脑血管扩张 血流量 脑血管壁通透性 重

9、 脑水肿 颅内压增高 压迫脑血管脑组织缺氧加重 甚至可出现脑疝 发病机制 31 2 缺O2对心血管 循环的影响 发病机制 肺 32 PaO2 急性 颈动脉窦 主动脉体化学感受器反射 刺激通气缓慢 反射迟钝 通气量增加远少于急性PaO2 30mmHg 呼吸抑制 3 缺O2和CO2潴留对呼吸系统的影响 发病机制 33 急性 PaCO2 呼吸中枢兴奋剂 通气量 吸入气CO21 通气量 1倍 CO24 通气量 2倍 CO212 呼吸中枢抑制 慢性 通气量 呼吸中枢 周围感受器反射迟钝 pH无明显变化 原发病气道阻力 通气能力 呼吸肌动力衰竭 PaCO2 34 呼吸系统 O2 反射性兴奋O2 直接抑制C

10、O2 兴奋CO2 抑制 麻痹 35 4 缺O2和CO2潴留对消化系统的影响胃肠淤血 应激性溃疡 出血纳差 腹胀 GPT 5 缺O2和CO2潴留对泌尿系统的影响氮质血症 BuN 尿蛋白 RBC 管型 尿毒症 发病机制 36 6 缺O2和CO2潴留对酸碱电解质的影响 PaO2 代酸 高钾 产生能量 无氧代谢能量转换效率为氧化代谢的1 4 钠泵功能障碍 K 出 Na H 进 乳酸 无机磷 氧化磷酸化过程抑制 PaCO2 呼吸性酸中毒急性 对pH影响大 迅速下降 中枢神经受累 躁动pH HCO3 H2CO3肾1 3天 肺数小时HCO3 CI 二者相加常数 发病机制 37 慢性呼吸衰竭肾脏代偿性HCO3

11、增多呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒PH 7 35代偿PH 7 35失代偿 38 1 呼吸困难 最早出现的症状 原发病表现为节律 频率 幅度的改变中枢性 潮式 间歇式 抽泣样慢阻肺 辅助呼吸肌参与 呼气延长 浅快 浅慢 潮式 临床表现 39 2 发绀 缺氧的典型症状SaO2 90 还原血红蛋白 50g L 发绀 中央性发绀 由动脉血氧饱和度降低所致周围性发绀 末梢循环障碍 临床表现 40 41 3 精神神经症状缺氧急性 错乱 狂躁 抽搐 昏迷慢性 智力 定向障碍二氧化碳潴留 兴奋 失眠 烦躁 抑制 淡漠 昏睡 昏迷pH代偿 PaCO2 100mmHg 可保持日常生活pH 7 3急性 精神症状明显

12、临床表现 42 4 血液循环系统PaO2 PaCO2 HR CO Bp 肺动脉压 右心衰竭PaCO2 皮肤温暖多汗 头痛PaO2 酸中毒 心肌损害 Bp 心律失常心脏停搏5 消化与泌尿系统症状ALT BUN 胃肠道黏膜充血 水肿 应激性溃疡 消化出血 临床表现 43 1 基础疾病 症状 体征 血气分析诊断主要依靠血气分析 型呼衰 单纯PaO250mmHg氧合指数 PaO2 FiO2 300mmHg 诊断标准 44 辅助检查 血气分析肺功能 阻塞性通气功能障碍限制性通气功能障碍胸部影像学检查纤维支气管镜检查 45 原则 1 保持呼吸道通畅2 纠正缺氧和改善通气3 积极治疗基础疾病和诱发因素4 防

13、治多脏器功能衰竭 治疗 46 1 保持呼吸道通畅 治疗 47 原则 保证PaO2 60mmHg或SaO2 90 的前提下 尽量减少吸氧浓度高浓度吸氧给氧浓度 50 低浓度吸氧给氧浓度 35 FlO2 21 4 氧流量 L min 2 氧疗 治疗 48 2 1 型呼衰V Q失调 弥散障碍 氧耗量增加提高给氧浓度可纠正缺氧A V样分流 30 FiO2 50 不能纠正 治疗 49 原因 a 中枢化学感受器对CO2反应减低 靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激b 高浓度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足 VD VT 相对肺泡通气 氧离曲线吸入不同浓度氧 肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦 2 2 型

14、呼衰 通气功能障碍原则 低浓度给氧 PaO2 PaCO2 高浓度O2 低浓度O2 PaO2 21mmHgPaCO2 17mmHg 治疗 50 2 3氧疗方法鼻导管 鼻塞 面罩 提倡慢性 型呼衰患者长期夜间氧疗 1 2L min 10h d 治疗 51 1 合理使用呼吸兴奋剂a 机制呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢潮气量 氧耗量 CO2生成 3 增加通气量 减少CO2潴留 治疗 52 b 适应证效果好 中枢抑制权衡应用 支气管肺疾患 呼吸肌疲劳无效 呼吸肌病变 间质纤维化 肺水肿 肺炎c 注意应用同时 减轻呼吸道机械负荷提高吸氧浓度可配合机械通气常用药物 尼可剂米 可拉明 治疗 53 3 2机械通

15、气a 神清 轻中度呼衰 无创鼻面罩b 病情重不能配合 昏迷 人工气道c 需长期机械通气 气管切开 治疗 54 治疗 55 鼻罩的选择与佩戴 鼻罩的构造鼻罩主体旋转接头漏气接头头带 治疗 56 治疗 57 辽宁医学院 治疗 58 4 1呼吸性酸中毒最常见失衡类型治疗 改善通气 不宜补碱4 2呼酸 代酸低O2血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量 适量补碱 pH 7 25 4 3呼酸 代碱医源性为多 CO2排出过快 补碱 利尿治疗 补氯 补钾 促进肾脏排出HCO3 4 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 治疗 59 5 抗感染感染呼衰 慢阻肺肺心病感染表现特殊性治疗 引流通畅 广谱高

16、效抗生素6 合并症治疗肺心病 右心功能不全 消化道出血 休克 多器官功能衰竭7 营养支持呼吸功能 摄入不足 发热 痰阻 治疗 60 复习思考题 1 呼吸衰竭分为哪两型 两型的发病机制有何异同 2 试述慢性呼吸衰竭的处理原则 61 病例分析 女性 74岁 慢性咳嗽 喘息反复发作26年 活动后心悸 气短3年 间断双下肢水肿半年 6天前因感冒上述症状加重伴发热 体温高达38 5 C 自服 头孢氨苄 等药物无好转 既往吸烟30余年 入院时查体 T38 1 C 神清 口唇及舌质明显发绀 颈静脉怒张 桶状胸廓 双肺叩诊过清音 肺肝界位于右侧锁骨中线上第 肋间隙 双肺可闻及中小水泡音及哮鸣音 心率104次 分 节律规整 肝肋下2cm 肝颈静脉回流征阳性 双下肢水肿 62 血气分析PH7 31 PCO284mmHg PO248mmHg HCO3 48mmol L 1 该患初步诊断是什么疾病 2 此时氧疗原则是什么 3 请分析该患血气分析是否存在酸碱平衡失调 若存在 说出其酸碱失衡类型 63 THANKYOU 辽宁医学院 64 2 1PaO2物理溶解于血液中O2分子所产生的压力2 2SaO2单位血红蛋白