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1、肿瘤放射治疗科 肿瘤放射治疗科科室学习 疼痛的相关知识 疼痛的概念 国际疼痛学会对疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受 伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观感觉 并非简单的生理应答 2002年第十届世界疼痛大会将疼痛列为继体温 呼吸 脉搏 血压之后的第五生命体征 根据疼痛的性质 根据疼痛时间 根据疼痛的部位 急性疼痛 2个月 通常发生于伤害性刺激之后慢性良性疼痛 3个月 急性疼痛可发展为慢性疼痛癌症疼痛 指癌症 癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛 钝痛 酸痛 胀痛 闷痛锐痛 刺痛 切割痛 灼痛 绞痛 撕裂样痛 爆裂样痛 钻顶样痛其他描述 跳痛 压榨样痛 牵拉样痛等 广义分
2、为 躯体痛 内脏痛和心因痛按躯体解剖定位 分为头痛 颌面痛 颈项痛 肩背痛 胸痛 上肢痛 腰骶痛 盆痛 髂髋痛 下肢痛 疼痛的分类 实施镇痛 癌痛患者护理操作流程 Title 评估 观察记录 健康教育 随访 视觉模拟法 VAS 面部表情疼痛量表 FPS R 主诉疼痛程度分级法 疼痛评估的工具 数字评分法 NRS 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 中度 数字评分法 NRS 视觉模拟评分法 VAS 视觉模拟量表完全非常疼痛不痛无法忍受 012345 面部表情疼痛量表 无痛 最剧烈疼痛 疼痛稍明显 重度疼痛 极轻微的疼痛 疼痛显著 主诉疼痛程度分级法 VRS 重度疼痛 7 10分 III 强阿片类
3、药 弱阿片类药 辅助药 中度疼痛 4 6分 弱阿片类药 非阿片类药 辅助药 轻度疼痛 1 3分 I 非阿片类药 辅助药 疼痛持续或加重 实施镇痛 实施镇痛的基本原则 口服给药 镇痛药最好的给药途径是口服按时给药 即按照规定的间隔时间给药按阶梯给药 根据疼痛程度由轻到重 按顺序选择不同强度的镇痛药个体化给药 阿片类药物没有标准计量 凡能使疼痛缓解的计量就是正确计量注意具体细节 注意观察其反应 及时恰当地预防 处理不良反应 癌痛患者口服止痛药时护理要点 为患者提供情感支持 告诉患者及家属有可行的办法来充分的控制疼痛和其他令人烦恼的症状 面对患者对疼痛治疗的顾虑和担忧如成瘾 依赖 耐药 副作用 来源
4、 经济 澄清概念消除顾虑使其建立良好的依从性 阿片类药物因从低剂量逐渐加大 如果疼痛评分在4分以上或疼痛缓解的时间缩短 应考虑增加剂量 如出现爆发痛时给即释制剂 控 缓释制剂整片吞服不得嚼碎 首次使用阿片类药物或明显加量时 注意观察镇静的程度用药期间每天评估患者24小时平均疼痛强度和爆发痛强度和次数随时评价止疼效果和不良反应如患者伴有情绪抑郁或睡眠障碍建议添加辅助类药物 盐酸吗啡注射液 规格 1ml 10mg用法和用量1 皮下注射成人常用量 一次5 15mg 一日15 40mg 极量 一次20mg 一日60mg 2 静脉注射成人镇痛时常用量5 10mg 用作静脉全麻按体重不得超过1mg kg
5、不够时加用作用时效短的本类镇痛药 以免苏醒迟延 术后发生血压下降和长时间呼吸抑制 3 手术后镇痛注入硬膜外间隙 成人自腰脊部位注入 一次极限5mg 胸脊部位应减为2 3mg 按一定的间隔可重复给药多次 注入蛛网膜下腔 次0 1 0 3mg 原则上不再重复给药 4 对于重度癌痛病人 首次剂量范围较大 每日3 6次 以预防癌痛发生及充分缓解癌痛 盐酸吗啡片 规格 10mg30mg用法和用量 口服 常用量 一次5 15mg 一日15 60mg 极量 一次30mg 一日100mg 对于重度癌痛病人 应按时口服 个体化给药 逐渐增量 以充分缓解癌痛 首次剂量范围可较大 每日3 6次 临睡前一次剂量可加倍
6、 盐酸吗啡缓释片 规格 10mg用法用量 盐酸吗啡缓释片必须整片吞服 不可截开或嚼碎 成人每隔12小时按时服用一次 用量应根据疼痛的严重程度 年龄及服用镇痛药史决定用药剂量 个体间可存在较大差异 最初应用本品者 宜从每12小时服用10mg 1片 20mg 2片 开始 根据镇痛效果调整剂量 以及随时增加剂量达到缓解疼痛的目的 硫酸吗啡缓释片 规格 10mg30mg用法和用量硫酸吗啡缓释片必须整片吞服 不可截开或嚼碎 成人每隔12小时按时服用一次 用量应根据疼痛的严重程度 年龄及服用镇痛药史决定用药剂量 个体间可存在较大差异 最初应用本品者 宜从每12小时服用10mg或20mg开始 根据镇痛效果调
7、整剂量 以及随时增加剂量 达到缓解疼痛的目的 盐酸羟考酮缓释片 规格 5mg10mg20mg40mg用法用量 必须整片吞服 不得掰开 咀嚼或研磨 如果掰开 嚼碎或研磨药片 会导致羟考酮的快速释放与潜在致死量的吸收 每12小时服用一次 用药剂量取决于患者的疼痛严重程度和既往镇痛药用药史 疼痛程度增加 需要增大给药剂量以达到疼痛的缓解 对所有患者而言 恰当的给药剂量是能12小时控制疼痛 且患者能很好的耐受 除难以控制的不良反应影响外 应滴定给药至患者疼痛缓解 当脱离给药方案的需求 当需要用即释镇痛药物处理突破性疼痛 超出每日2次 表明应增加该药的给药剂量 每次剂量调整的幅度是在上一次用药剂量的基础
8、上增长25 50 首次服用阿片类药物或用弱阿片类药物不能控制其疼痛的中重度疼痛的患者 初始用药剂量一般为5mg 每12小时服用一次 继后 根据病情仔细滴定剂量 直至理想止痛 大多数患者的最高用药剂量为200mg 12h 少数患者可能需要更高的剂量 迄今 临床报道的个体用药最高剂量为520mg 12h已接受口服吗啡治疗的患者 改用本品的每日用药剂量换算比例 口服本品10mg相当于口服吗啡20mg 由于存在个体差异 因此应根据患者的个体情况滴定用药剂量 芬太尼透皮贴剂 芬太尼透皮贴剂 用法用量1 芬太尼透皮贴剂的剂量应根据患者的个体情况而决定 并应在给药后定期进行剂量评估 2 芬太尼透皮贴剂应在躯
9、干或上臂非刺激及非辐射的平整表面应用 使用部位的毛发 最好是无毛发部位 应在使用前予以剪除 不需用剃须刀剃净 在使用芬太尼透皮贴剂前若需清洗应用部位 则需使用清水 不能使用肥皂 油剂 洗剂或其它制剂 因其可能会刺激皮肤或改变芬太尼透皮贴剂的特性 在使用本贴剂前皮肤应完全干燥 3 芬太尼透皮贴剂应在打开密封袋后立即使用 在使用时应用手掌用力按压30秒 以确保贴剂与皮肤完全接触 尤其应注意其边缘部分 4 初始剂量选择芬太尼透皮贴剂的初始剂量应依据患者阿片类药物的应用史 包括对阿片类药物的耐受性 同时应考虑患者的一般状况和医疗状况 未使用过阿片类药物的患者应以芬太尼透皮贴剂的最低剂量25 g 小时为
10、起始剂量 对于使用过阿片类药物的患者 应将口服或肠外给药转为应用芬太尼透皮贴剂 芬太尼透皮贴剂的注意事项 1 建议从最低剂量开始使用 逐渐加量 2 使用时需告知患者贴于皮肤平展无破损无毛发处 切忌使用剃须刀清理毛发 特殊情况如长期卧床患者应避免选择后背部位 排尿自控力下降患者应慎选下肢部位3 需告知患者使用期间避免接触热源如电热毯 热水袋 热水浴等 有发热情况的患者需密切观察 4 每72h更换贴剂时需更换部位 避免引起毛囊炎或造成药物蓄积 5 废贴需要请护理人员回收 因为使用完后的废残余药量可达50 以上 硫酸吗啡栓说明书 规格 20mg用法用量 不同的患者使用吗啡的剂量不同 要根据患者的代谢
11、情况 年龄和疾病以及对吗啡的反应实施个体化给药 每一个患者使用吗啡的剂量应该保持在能够达到止痛效果的最低水平 当中 重度疼痛得到缓解 患者的状况改善后就要定期减量和 或延长给药间隔时间 使其使用吗啡的量达最小 经肛门给药 成人常用量为一次10 20mg 每4小时一次 按照拟定的时间表按时给药 可根据患者情况逐渐增量调整 一次用量一般应不超过30mg 一日用量应不超过0 1g 对身体虚弱或体重轻于标准的患者 初始剂量应适当减少 老年患者也适当减量给药患者如由使用其他麻醉剂改为使用硫酸吗啡或使用本品改为其他吗啡制剂时 建议按标准等价表进行剂量评估 止痛药物不良反应 便秘恶心 呕吐镇静尿潴留呼吸抑制
12、中枢神经系统中毒 便秘 临床表现 正常饮食下排便次数小于每周三次排便间隔时间大于三天粪便干结排便困难甚至导致腹胀 腹痛等症状预防及治疗 多食富含纤维素和润肠的食物 鼓励患者适当运动 按摩腹部三天内未排便就必须给予积极治疗胃肠动力剂 西沙比利5 10mgtid 润滑性通便剂 液体石蜡10 20mlbid 渗透性通便剂 硫酸镁30 60mlqd 必要时灌肠 恶心 呕吐 预防 偏酸性水果 硬糖 蜜饯可缓解症状出现 治疗 轻度 胃肠动力剂 西沙比利5 10mgtid 中度 多巴胺受体拮抗剂 胃复安10 20mgimbid 重度 5 羟色胺受体拮抗剂 格拉司琼3mgivqd Bid必要时换药 镇静 少数
13、病人在用药最初几天内 可能会出现表现 瞌睡 嗜睡原因 长期的疼痛导致失眠 疼痛理想控制后的表现若症状持续加重 警惕药物过量预防 初次用量不宜过高 减低用药剂量治疗 减少阿片类药用药剂量 或减低分次剂量 增加给药次数 或换用其他止痛药 尿潴留 预防 小剂量起始 用药初期24小时内定时排尿 避免膀胱过度充盈定时排尿处理方法 流水诱导 会阴部冲灌热水 膀胱热敷或膀胱按摩法帮助排尿 一次性导尿 后嘱定时排尿 呼吸抑制 疼痛是呼吸抑制的兴奋剂 只要病人有痛感 清醒就不会呼吸抑制 规范化使用 疼痛强烈刺激 严重呼吸抑制 纳络酮 立即吸氧 观察 中枢神经系统中毒 临床表现 个别患者服用吗啡可引起精神症状 包
14、括 认知障碍 幻觉 谵妄 战栗感 震颤 抽搐 肌阵挛 癫痫大发作等症状等 但多数精神症状仅表现为认知能力的下降 出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病鉴别治疗 停阿片类药 丁酰苯类抗精神病剂 氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍 如果出现躁动不安 可用苯二氮卓类药物处理 舒适护理 提供良好的睡眠环境居室环境适当安排家属陪伴 健康宣教 让患者及其家属明确 疼痛是可以缓解 不要忍痛与医生和护士进行交流对于实现关怀的目标至关重要配合医务人员评估疼痛情况 接受医务人员推荐的止痛方法止痛药要按时使用 不可擅自停药或增 减用药量及频次 阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛 成瘾罕见 长期及重复用药仍然有效按医嘱用药 在调整剂量 合用催眠药或镇静药时应有医生指导服用阿片类药物有可能出现的不良反应 告知预防措施药物需在家中妥善保管 谢谢聆听
