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1、2018脑血管造影操作规范专家共识 历史背景 脑血管造影术由葡萄牙医生EgasMoniz于1927年首次在人体成功实施 安东尼奥 埃加斯 莫尼斯 Ant nioEgasMoniz 1874年11月29日 1955年12月13日 葡萄牙精神病学家和神经外科医生 他由于发现前脑叶白质切除术对某些心理疾病的治疗效果而获得1949年诺贝尔生理学或医学奖 他是第一位获得诺贝尔奖的葡萄牙人 历史背景 最初直接暴露颈动脉或经皮穿刺颈动脉 椎动脉注射造影剂 此后经皮动脉穿刺置鞘技术 Seldinger穿刺法 和数字减影血管造影 digitalsubtractionangiography DSA 逐步发展为成熟
2、的经皮动脉插管脑血管造影术 以下简称DSA Seldinger穿刺法 历史背景 血管造影通常指数字减影血管造影 digitalsubstractionangiography DSA 是指利用计算机处理数字化的影像信息 以消除骨骼和软组织影像 使血管清晰显示的技术 Nuldelman于1977年获得了第一张DSA图像 历史背景 这一方法最初用来探查颅内占位性病变 CT MRI等无创影像检查手段出现后 DSA主要用于评估脑血管的异常 目前CT血管造影 CTA MRA基本能够获得完整的头颈部血管图像 但是 DSA可以动态观察脑血流和侧支循环 并可同期完成介入治疗 仍是其他检查手段无法替代的重要方法
3、为规范脑血管造影术的操作流程 神经病学分会组织部分国内专家 根据国内外流程规范和相关文献的指导 制定脑血管造影术操作规范中国专家共识 以供临床参考 一 适应证与禁忌证 DSA适应证 怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因 怀疑脑静脉病变 脑内或蛛网膜下腔出血病因检查 头面部富血性肿瘤术前检查 了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型 实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系 急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗 头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查 适应证与禁忌证 DSA禁忌证 碘造影剂过敏或不能耐受 介入器材过敏 严重心 肝 肾功能不全 穿刺点局部感染 并发脑疝 特殊情况
4、可经过各方讨论 知情同意采取个体化处理 二 术前准备 一 掌握一般情况DSA术前应掌握患者的临床资料 包括现病史和既往史 尤其是有无造影剂过敏史 术前对患者进行体检 有助于在术中 术后对比观察神经功能变化 了解股动脉 足背动脉的搏动情况 如有异常建议完善下肢血管超声或CTA 拟行桡动脉穿刺者 需行桡动脉触诊和Allen试验 二 术前准备 术前完善患者的血常规 凝血功能 肝肾功能等检测 如果已有血管超声 TCD 经颅多普勒 CTA等血管检查结果 可结合临床资料初步判断责任血管 以便术中着重观察 如果已有主动脉弓结构信息 可在造影前预判可能的解剖变异或路径困难 提前做好介入器材和技术准备 二 术前
5、准备 二 知情同意DSA术前需要向患者及家属充分告知检查的必要性 简要操作过程 造影期间需要配合医生的注意事项 术中术后可能的不适感 头部发热 耳朵疼 可能的并发症及相应处理方案 在取得患者和 或 家属的同意后 签署知情同意书 术前准备 三 药物调整长期服用抗凝药物的患者 在DSA术前如何调整抗凝治疗方案 目前还缺乏研究结论 理论上 口服抗凝药物会增加DSA等介入检查 治疗 的出血风险以及出血后处理的困难 术前直接停药 又可能增加围手术期发生栓塞事件的风险 对于一般手术 需要暂时停用口服抗凝药 通常在术前5d左右停用华法林 并使国际标准化比值 internationalnormalizedra
6、tio 降低至1 5以下 如存在较高的血栓栓塞风险 也可使用低分子肝素或普通肝素过渡治疗 术前准备 对于血管内介入操作 如冠状动脉造影及介入治疗 起搏器植入术等 多项研究结果提示继续口服华法林是安全的 并不会增加出血风险 2016年 欧洲心房颤动管理指南认为 绝大部分心血管介入操作都能在不停用华法林的情况下安全实施 因此 我们建议根据患者的个体情况进行风险 获益评估 来决定术前是否停用华法林 术前准备 二甲双胍是目前治疗2型糖尿病的主要药物之一 本身并非肾毒性药物 与碘造影剂也没有相互作用 二甲双胍主要经肾脏排泄 能抑制肝脏中乳酸转化为葡萄糖 导致乳酸蓄积甚至乳酸酸中毒 一旦发生造影剂肾病 将
7、会产生二甲双胍的累积和潜在的乳酸酸中毒风险 进一步加重肾脏损害 目前美国放射学会 欧洲泌尿生殖放射学会均建议肾功能正常者造影前不必停用二甲双胍 结合我国的相关共识 我们建议 对于肾功能正常的患者 造影前不需要停用二甲双胍 但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍2 3d 复查肾功能正常后可继续用药 对于肾功能异常的患者 使用造影剂前2d暂时停用二甲双胍 之后还需停药2 3d 复查肾功能正常后可继续用药 术前准备 四 其他1 通常在造影手术前会要求患者禁食数小时 但是 DSA一般在局部麻醉下进行 发生恶心 呕吐的可能性极小 吸入性肺炎更加罕见 建议对于清醒且能够配合的患者一般不必要求术前禁饮食
8、 2 股动脉穿刺者建议双侧腹股沟区备皮 如果预计手术时间较长或术后不能配合平卧位排尿 可以提前留置导尿 术前需建立静脉通道 术中流程 一 术中管理大多数患者DSA术中不需要全身麻醉 给予最低程度的镇静治疗以缓解患者的紧张情绪即可 可在术前肌肉注射苯巴比妥 或术中静脉注射咪达唑仑 地西泮 术中监测患者的生命体征 包括血压 心率 呼吸 脉氧 术中流程 为避免动脉穿刺置鞘处以及血管内的导丝 导管形成血栓 除外活动性脑出血急诊造影等病因外 大部分DSA中应给予抗凝药物 通常选择应用普通肝素 成年患者可首先给予半量肝素化 30 40U kg 静脉推注 之后每隔1h追加肝素1000U 术中经导管持续灌注肝
9、素生理盐水 2 5U ml 对于刚完成静脉溶栓 准备桥接介入治疗的患者 造影时不再需要肝素静脉推注 但仍应给予持续导管内肝素生理盐水灌洗 术中流程 造影剂建议使用非离子型碘造影剂 可显著减少过敏反应和肾毒性 使用前可将造影剂预热至37 以降低黏稠度 有报道称碘克沙醇和碘海醇在碘含量140 150mg ml时仍能获得满意的造影图像 需要控制造影剂用量时 宜将造影剂稀释后使用 说明书 鉴于预试验对由非离子型造影剂引起的过敏反应预测的准确性极低 以及预试验本身也可能导致严重过敏反应 因此不建议采用预试验来预测碘过敏反应 术中流程 二 动脉穿刺置鞘Seldinger穿刺技术及其改良方法操作简便 损伤小
10、 同期置入血管鞘可避免反复置入造影导管损伤血管 目前已成为DSA的基本操作技术 股动脉是脑血管介入诊疗的最常用途径 股动脉不适合穿刺时 也可根据经验选择桡动脉或肱动脉作为穿刺点 相比股动脉 经桡动脉穿刺可降低冠状动脉介入治疗后的穿刺点出血并发症 但尚无对照研究比较血管入路对脑血管造影相关并发症的影响 股动脉穿刺置鞘操作要点 定位 优先选择右侧股动脉 在腹股沟韧带股动脉搏动最明显处下方1 5 2 0cm处作为穿刺点 消毒 双侧股动脉穿刺区域碘伏消毒2遍 范围 上界为脐平面 下界为大腿下1 3处 外侧界为腋中线延长线 内侧界为大腿内侧中线 首先消毒穿刺处 最后消毒会阴部 麻醉 以利多卡因在皮肤穿刺
11、点 外口 和股动脉穿刺点 内口 两侧逐层浸润麻醉 穿刺 在外口做一与腹股沟方向大致平行的2 3mm皮肤切口 右手拇指和食指持血管穿刺针 针与皮面成30 45 缓慢进针 针尖接近股动脉时可感到搏动感 若为单壁穿刺 继续推送穿刺针至穿透前壁 尾端鲜红色动脉血持续搏动性涌出为穿刺成功 若使用透壁穿刺法 则穿透血管前后壁 拔去针芯 缓慢后退穿刺针套管至尾端动脉血持续涌出为穿刺成功 置入导丝 换用左手持针 右手将J型导丝自尾端送入股动脉内 撤去穿刺针 左手随即压迫内口以防出血 置鞘 以肝素盐水纱布擦拭导丝 通过导丝置入动脉鞘 鞘芯组件 到位后撤去导丝和鞘芯 冲洗 以注射器回抽动脉鞘 回血良好确认在动脉内
12、 注入肝素盐水冲洗动脉鞘 桡动脉穿刺置鞘通常选择患者右臂以便于术者操作 根据弓上大血管形态和介入诊疗需要也可选择左侧入路 通常选择桡骨茎突近端1 2cm桡动脉搏动最明显处为穿刺点 操作步骤基本同上 三 主动脉弓造影在DSA开展的初期 有观点认为弓上大血管开口处病变可能性低且主动脉弓造影剂用量大 主动脉弓造影可以略去 随着造影技术的进步以及对安全性更高的要求 目前认为主动脉弓造影可以初步评估颅内 外总体的血管情况 便于寻找弓上血管开口和选择合适的导管 为DSA提供便利 主动脉弓造影通常使用直径0 035英寸 1英寸 2 54cm 亲水导丝和带侧孔的Pigtail导管 采用自动注射的方式 将导管尾
13、端直接连接于DSA高压注射器的压力延长管 造影投射位置和高压注射器设置见表1 表2 导管头端位于主动脉弓一级分支血管的造影习惯称为选择性血管造影 进入二级甚至三级分支血管时称为超选择性血管造影 如颈内动脉和椎动脉 这些分支血管管径较小 建议在选择性造影的路图指引下将导丝准确送入目标血管 然后将造影导管与目标血管保持同轴 向前送至适宜造影的稳定位置 操作中需注意 超选择性造影前需谨慎评估目标血管管径 迂曲程度等 结合超选择性造影的必要性综合判断 若血管开口存在斑块或狭窄 慎行超选择性造影 超选择性造影目标血管更易受损 推送导丝应轻柔 并结合适度旋转 避免造成血管夹层 若目标血管存在严重狭窄或动脉
14、瘤 多种投影位置显影效果不佳 可尝试3D成像以获得更全面的影像 五 复杂血管造影 脑血管造影常伴有动脉迂曲 增大介入操作难度 可通过如下方法完成选择性造影 髂动脉或腹主动脉迂曲 严重影响导管操控性 可改用长血管鞘拉直迂曲血管 增强操控性 目标血管开口扭曲 成角较大 导丝难以进入 可使用导丝塑形技术增大导丝头端弯曲角度 目标血管远端迂曲 导丝可通过但导管前送困难 可尽量将导丝送至血管远端相对安全区域 如送至颈外动脉或腋动脉 推送导管时可稍加旋转 也可要求患者将头部转向对侧以减少张力 五 复杂血管造影 牛型主动脉弓 导管能搭在头臂干开口 但导丝在左侧颈总动脉前送困难 可嘱患者向右侧转头 或在前送导
15、丝时轻轻咳嗽 型主动脉弓 导管难以搭在头臂干内 不能为导丝输送提供足够的支撑力 可考虑使用头端弯曲部分更大的Hunterhead导管 型主动脉弓或 型主动脉弓合并牛型弓 可考虑使用Simmons复合弯曲导管 利用髂动脉 左侧锁骨下动脉或主动脉瓣塑形导管 完成选择性造影 切勿过度旋转导管以免导管打结 若血管过于迂曲 应避免使用一种方法长时间反复尝试 在改变操作方法 更换介入材料后 导丝导管仍不能到位 应及时终止操作以免徒增并发症 六 其他辅助检查方法 一 压力导丝技术压力导丝是直径为0 014英寸 头端嵌入压力传感器的微导丝 可以直接评估血流压力 Pijls等在1995年提出了血流储备分数 fr
16、actionalflowreserve FFR 的概念 指狭窄病变远端血管所能获得的最大血流量与正常管径下所能获得的最大血流量的比值 最大充血状态下 血流量之比可以转化为压力之比 即Pd Pa 其中Pd表示最大充血状态下狭窄病变远端的冠状动脉压力 Pa表示主动脉压力 目前 FFR已成为临床诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病功能性狭窄的标准方法 国内已有单位将压力导丝技术应用在脑血管造影中 成功测定颅内动脉狭窄患者的静息态Pd Pa 简要操作流程 使用6F指引导管 头端置于目标血管的近端 将压力导丝沿指引导管送至目标血管近端 在导管口和狭窄近端分别测定压力值 校正一致后作为Pa 再将导丝送至狭窄病变远端 记录压力值Pd 血管迂曲时可使用微导管辅助输送压力导丝 在没有血管扩张的情况下 静息态Pd Pa的生理意义不能等同于FFR 其临床应用价值还有待进一步研究 六 其他辅助检查方法 二 光学相干断层扫描 OCT 技术OCT利用波长为1300nm左右的近红外光 对血管壁进行横断位成像 分辨率可达到10 20 m 近年来一些小样本的临床研究已初步证实了OCT在颈动脉造影评估中的安全性和有效性
