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1、急性肺栓塞诊治2016级规培医师曾丽婷 基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝时程 急性肺栓塞诊治 基本概念 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞 脂肪栓塞 羊水栓塞 空气栓塞等 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 纤维蛋白 血小板 红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块 血栓 静脉血栓栓塞症 venoust
2、hrombolism VTE PTE 肺血栓栓塞症 和DVT 深静脉血栓 是同一疾病过程中两个不同阶段 统称为VTE 易患因素 强易患因素 OR 10 下肢骨折 3个月内因心力衰竭 心房颤动或心房扑动入院 髋关节或膝关节置换术 严重创伤 3月内发生心肌梗死 既往VTE 脊髓损伤弱易患因素 OR 2 卧床休息大于3天 糖尿病 高血压 长时间坐位 年龄增长 腹腔镜手术 肥胖 妊娠 静脉曲张 中等易患因素 OR2 9 膝关节镜手术 自身免疫疾病 输血 中心静脉置管 化疗 充血性心力衰竭或呼吸衰竭 促红细胞生成素 激素替代治疗 感染 炎症性肠道疾病 癌症 口服避孕药 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 血栓形
3、成倾向 肺栓塞的临床表现 症状确诊排除呼吸困难80 59 胸痛52 43 胸骨下疼痛12 8 咳嗽20 25 咯血11 7 晕厥19 11 体征确诊排除呼吸加快70 68 心动过速26 23 DVT体征26 10 发热7 17 面色苍白11 9 三联征的发生率不足20 肺栓塞诊断方法 动脉血气分析 低氧 低碳酸 无特异 D D二聚体 阴性预测 心电图 无特异 重症急性SIQIIITIII 静脉加压超声 CUS 肺通气 灌注核素扫描 V Qscan CT扫描SDCT和MDCT肺动脉造影 或CTPA 心脏超声 APE诊疗流程临床可能性评分系统 Wells评分 临床可能性 低度6 0 APE诊疗流程
4、对不伴休克或持续低血压的非高危患者行肺栓塞严重指数评分 PESI 以区分中危和低危患者 b 急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a 低血压定义 收缩压40mmHg达15分钟以上 除外新出现的心律失常 低血容量或败血症所致低血压 APE诊疗流程 可疑高危急性肺栓塞患者 伴低血压或休克 是否具备立即进行CTPA检查否是超声心动图右心负荷CTPA不增加增加阳性阴性具备CTPA检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找
5、其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程 诊断策略1 可疑非高危急性肺栓塞患者 不伴低血压或休克 评估肺栓塞临床可能性 根据临床经验或评分规则 低度或中度可能高度可能D 二聚体CTPA阴性阳性无肺栓塞有CTPA不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 PE治疗策略 PE治疗 一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器 仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者 PE治疗 一般处理 重症监护 监测呼吸 心率 血压 静脉压 心电图及血气的变化防止栓子再次脱
6、落 绝对卧床 保持大便通畅 避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛 PE治疗 呼吸循环支持治疗 呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者 可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注 呼吸末正压会降低静脉回心血量 加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 PE治疗 呼吸循环支持治疗 循环支持右心功能不全 心排血量降低血压正常者 可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 血压下降者 可使用其他血管加压药物 如间羟胺或肾上腺素 扩容治疗会加重右室扩大 减低心排出量 不建议使用 液体负荷量控制在500ml内 PE治疗 溶栓 心源性休克及 或持续低血压的高
7、危肺栓塞患者 如无绝对禁忌证 溶栓治疗是一线治疗 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同 对非高危 中高危 中低危 低危 患者不推荐常规溶栓治疗 对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内 症状出现48小时内溶栓获益最大 溶栓治疗开始越早 疗效越好 溶栓药物及溶栓方案 链激酶 25万IU静脉负荷 给药时间30分钟 继以10万IU h维持12 24小时快速给药 150万IU静点2小时尿激酶 4400IU Kg静脉负荷量10min 继以4400IU Kg h维持12 24小时快速给
8、药 300万IU静点2小时rt PA 100mg静点2小时或0 6mg Kg静点15分钟 最大剂量50mg 经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势 因此这种给药方式应尽量避免 因其可增加穿刺部位出血风险 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤 外科手术 头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血 相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压 收缩压 180mmHg 晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡 PE治疗 抗凝 初始抗凝治疗急
9、性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件 长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件 抗凝治疗 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗 中 低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施 常用的抗凝药物非口服抗凝药 普通肝素 低分子量肝素 磺达肝素和那屈肝素口服抗凝药 利伐沙班 阿哌沙班 华法林 达比加群和依度沙班阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓 抗凝治疗 常用 普通肝素静脉滴注首剂负荷量为80U kg 一般3000 5000U 继之700 1000U h或18U kg h维持 用普通肝素治疗需要监测激活
10、的部分凝血活酶时间 APTT 至少要大于对照值的1 5倍 通常是1 5倍 2 0倍 低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案 药物剂量间隔时间Enoxaparin1 0mg kg每12h一次 克赛 or1 5mg kg每天一次Tinzaparin175U kg每天一次 亭扎肝素 Fondaparinux5mg 体重50kg 每天一次 磺达肝素 7 5mg 体重50 100kg 10mg 体重100kg 抗凝治疗 肝素需与华法林重叠使用 直到INR达标 2 0 3 0 2天后再停用肝素 最常用口服药物为华法林 初期应与肝素重叠使用 对于小于60岁或者既往健康的院外患者 起始剂量通常为10mg 而对于老年
11、及住院患者 起始剂量通常为5mg 以后根据国际标准化比值 INR 调整剂量 长期服用者INR宜维持在2 0 3 0之间 抗凝治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化 一般至少需要3个月 如果急性肺栓塞 约0 5 5 发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗 如果急性肺栓塞治疗成功 症状基本消失 无右心压力负荷 影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程 抗凝治疗时程 由暂时或可逆性诱发因素 服用雌激素 临时制动 创伤和手术 导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者 特发性静脉血栓 建议抗凝至少3个月 3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗 抗凝治疗6或12个月与3个月相比患者急性肺栓塞复发风险相似 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗 如癌症患者 抗心磷脂抗体综合征 易栓症等 长期抗凝可降低VTE复发风险约90 但同时 大出血风险每年增加1 以上 所以 长时程抗凝治疗因人而异 谢谢聆听
