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1、拜新同AdalatGITS BHC销售培训部 叶根深 拜新同AdalatGITS 销售培训及发展部叶根深 培训大纲 医学基础知识纵览高血压战场拜新同降压四大完美特性之平稳性实战案例解析 体循环 血容量 心输出量 总外周阻力 血压的决定因素 血压 血压的决定因素 心输出量X总外周阻力 总外周阻力 大动脉 小动脉 微动脉 毛细血管 静脉 血压的决定因素 19 47 27 7 猜猜看 动脉结构 内膜中膜外膜 心血管解剖学 动脉横断面 平滑肌 弹力纤维 内皮细胞 结缔组织 心血管解剖及生理 不同类型动脉示意图 传导弹性大动脉 肌肉动脉 阻力小动脉 毛细血管 阻力小动脉解剖生理学 构成特点 主要作用 中
2、膜以平滑肌为主 在机体的调节下改变管腔大小 从而改变身体局部的血流量和阻力 并且影响机体的血压 拜新同的作用点 平滑肌收缩与钙离子拮抗剂 CCB 钙通道拮抗剂 降压作用机制 防止Ca2 进入平滑肌 外周阻力血管扩张 外周阻力下降 血容量 总外周阻力 心输出量 血压的决定因素 血压的调节 血容量 外周阻力 心输出量 动态调节 交感神经 副交感神经 肾素 血管紧张素系统 RAS系统 高血压发病机制 神经调节系统 体液调节系统 血容量 外周阻力 心输出量 调节失灵 中国高血压指南2005 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压正常高值高血压I级高血压 轻度 140 15990 99II级高血压
3、 中度 160 179100 109III级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 120 80 120 13980 89 140 90 140 90 WHO ISH推荐的降压治疗的目标血压水平 青年 中年高血压患者和伴有糖尿病的高血压患者 血压应降至理想血压 120 80mmHg 或正常血压 130 85mmHg 老年高血压患者 伴肾脏损害或蛋白尿患者 血压应控制到 125 75mmHg 至少降低至正常高值 140 90mmHg 降压还需达标 医生 拜新同AdalatGITS BHC销售培训部 叶根深 鸟瞰高血压市场 抗高血压药物的发展史 硝苯地平1975氨氯地平1990非洛地平198
4、8拜新同1992 钙拮抗剂的历史与发展 1986 1994年美国降压药物处方量 70 198619871988198919901991199219931994 Betablockers CCBs Allothers ACEIs Alphablockers 10 20 30 40 50 60 0 Diuretics Mion 1995年Furberg Pahor Psaty分别进行荟萃分析 对钙拮抗剂的安全性提出疑问 认为钙拮抗剂 尤其短作用钙拮抗剂 会导致1 增加冠心病发病甚至死亡的危险2 增加肿瘤的危险3 增加出血的危险 钙拮抗剂的争论风潮 各类降压药物处方量的增长趋势 美国资料 宣传口号
5、洛汀新 保护心脑肾 高血压核心用药雅施达 有效控制高血压 全面保护靶器官 ACEI的神话 讲了一个美丽动听的故事 神话 众多临床医生接受了靶器官保护这一模糊而特别的概念ACEI成为很多临床医生的首选用药 这一时期的总结 CCB似乎已无话可说ACEI的研究曾出不穷ARB的异军突起CCB的降压优势则显得无足轻重 市场需要声音 CCB是安全有效的 降压达标是最重要的 降压达标的临床意义 ALLHAT研究 抗高血压和降脂治疗预防心肌梗死试验 试验药物 氯噻酮氨氯地平赖诺普利试验目的 对比不同类型抗高血压药物对预后终点的影响入选病人 42418例至少伴有一项心血管危险因素的病人 ALLHAT研究 主要终
6、点 冠心病死亡和非致死性心肌梗死发生率的总和结果 三组无显著差异氯噻酮组11 5 氨氯地平组11 3 赖诺普利组11 4 ALLHAT研究 结论 充分证明了严格控制血压的重要性收缩压较舒张压难以控制2 3的患者需要2种或2种以上的药物来控制收缩压糖尿病患者则需要更多药物进行联合治疗ACEI对老年人降压效果不如年轻人 VALUE研究 缬沙坦抗高血压生存研究 试验设计 随机 双盲 氨氯地平对照 多中心 15245名患者入选病人 心血管高危的高血压患者终点 主要终点 致死和非致死性心脏事件次要终点 心梗 需住院的充血性心衰 卒中和所有原因死亡 结果 主要终点没有统计学差异氨氯地平组的心梗发生率低于缬
7、沙坦组 19 P 0 05 重要结论 降压 而不是血管紧张素 的拮抗作用 是预防心血管事件的关键尽早降压和早期 6个月 血压控制是心血管预后的最重要的决定因素 尽快获得血压控制的人群以后发生事件的危险性降低 降压观念篇 讲者 胡大一时间 2005年中国长城心血管会议内容 ASCOT研究的临床意义 来自于市场的降压需求 评价降压疗效的两个标准点 强效 降压速度和幅度 长效 降压平稳 从临床角度 强效虽然重要 但平稳性似乎更会影响到医生对于药品品质的定位良好的降压药物应该是兼具强效和平稳的特性 而且缺一不可 最新循证医学的结论 拜新同客观的优势是什么 GITS图片 13119159956 具有最佳
8、的平稳性 拜新同与其它长效和缓释钙拮抗剂T P比率的比较 0 00 20 00 40 00 60 00 80 00 100 00 120 00 拜新同 氨氯地平 非洛地平缓释片 收缩压 舒张压 101 8 88 2 63 0 67 0 29 0 25 0 T P比率 药效学优势 为目前T P比率最高的降压药 拜新同控释片在胃肠道内的转运 AbrahamssonB etal InternationalJPharmaceutics1996 140 229 235 胃排空 3 6小时小肠传输 3 1小时结肠传输 28 4小时总计传输 35 1小时 谷 峰比值 谷值 用药间隔末期药物降血压的幅度 峰值
9、 药物作用峰值的降血压的幅度 谷 峰比值 谷 峰 T P 药物谷值降压作用 药物峰值降压作用 X100 减去安慰剂效应 减去安慰剂效应 思考题 1 假设一位患者的收缩压全天均为160mmHg 当他服用T P值为60 的药物和100 药物后 在6小时峰值时的降压幅度都为30mmHg 那患者服用这两个药物的区别是什么 2 T P值高好还是低好 多少的T P才合适 为什么 思考题 1 假设一位患者的收缩压全天均为160mmHg 当他服用T P值为60 的药物和100 药物后 在6小时峰值时的降压幅度都为30mmHg 那患者服用这两个药物的区别是什么 2 T P值高好还是低好 多少的T P才合适 为什
10、么 3 药物什么样的血药浓度才能实现合适的T P值 4 上述的药理特点会使服用的患者在耐受性方面有何优势 请从药物治疗窗和药物蓄积的角度考虑 拜新同控释片 现代科技与有效药物的完美演绎 GITS技术现场演示 神奇的控释技术 GITS能给我们带来什么 讨论一降压平稳性 我们都清楚的知道 血压波动会给患者带来更多的风险 但是血压波动不仅仅是病情的变化或者生理节律导致的 还有一个重要的原因是不当治疗导致的医源性血压波动 因此 一个降压药物的效果评价应从多个时间点去评估 能够维持全天血压稳定的药物才是有确切疗效的降压药物 让我们了解一下T P的重要吧 Bloodpressure mmHg 08 001
11、1 0015 0019 0023 0003 0007 00Timeofday 160 142 100 Dose T值 P值 药物A DrugB Placebo T Pratio 65 T Pratio 100 125 132 153 此差距有何种危害 INVEST 收缩压与心血管病事件 0 5 10 15 20 25 130 130 140 140 150 150 160 160 170 170 180 180 全部死因 心肌梗死 脑卒中 事件发生率 SBP mmHg 52 38 21 16 风险降低 致死 非致死性卒中 心衰 心血管死亡 致死 非致死性冠心病事件 降压治疗的益处收缩压降低10
12、 12mmHg或舒张压降低5 6mmHg Lancet 2005Sep10 16 366 9489 907 13 200 150 100 50 0 30 28 22 18 14 10 6 2 0 脑血管意外人数 心血管 意外人数 n 429 n 116 时间 时间 心脑血管事件发生率清晨最高 差别的定义 因为患者服用不同T P比值 高T P值和低T P值 的降压药物 而直接导致患者在一天的血压控制方面出现差别 这个差别的危害 这个差别的危害 第一 血压升高的本身必然会带来其升高的危害 第二 此血压升高的时期又往往会在凌晨的心脑血管事件高发期 危险性更大 第三 血压时高时低的波动 医源性波动 往
13、往会导致患者交感神经 脆性血管等受到影响 小思考 T P值到底多少才为好 那药物具备何种药理特点怎样才能实现这样T P值呢 高血压患者服用不同剂型硝苯地平后的药代动力学 心率及收缩压改变 硝苯地平胶囊20mg 硝苯地平缓释片 硝苯地平控释片 络活喜恒定一致的稳态药代动力学 参考文献 Faulkneretal 1986 您临床发现血压波动了吗 是真的不存在吗 为什么 平均血压变化 mmHg 药物A 药物B 诊所血压常规测量时间 动态血压 给药 血压的 点 与 全景 诊所血压与动态血压 NeutelJM BloodPressureMonitoring2001 6 9 16 拜新同 稳定控制24小时
14、动态血压 ZanchettiA JHypertens1994 12 suppl8 S97 我们临床是否需要去做动态血压监测呢 支持 药品名称SBPT P比率参考文献拜新同 0 98 1 02ZanchettiA etal 1993 伊拉地平0 71ZanchettiA etal 1993 氨氯地平0 66ElliottHL Etal 1991 拉西地平0 62 0 71ZitoM etal 1991 非洛地平0 40 0 60ShopiroDA Etal 1988 尼卡地平0 40RoeeM etal 1990 维拉帕米0 33 0 64MCMohonFG Etal 1989 雷米普利0 50
15、McCanonD 1991 苯那普利0 45 0 80GomezHJ 1991 依那普利0 33 o d MeredithPA etal 1990 西拉普利0 21 0 76LocourciereY etal 1991 阿替洛尔0 4NeutelJM etal 1990 特拉唑嗪 0 5WeberMA etal 1991 BayerAG Dataonfile 通过以上的讨论 我们能否总结出在降压药中提出的两个概念的区别呢 长效 平稳 长效 当半衰期长时就可以做到长效 如长半衰期的氨氯地平 平稳 只有通过控释技术实现了平稳的血药浓度后才能实现 衡量标准 比值越接近于1则说明药物的24小时降压越平
16、稳 FDA规定降压药物T P比值必须在50 66 以上 是表示降压药能够称为长效药的基础标准 而只有T P比值接近于100 时降压药物才是最符合临床高血压治疗要求的 对于T P的说明 拜新同GITS重要结论一 唯一真正最平稳而且全天降压 因为只有控释才能实现最平稳 谷 峰比值 高T P比率给患者带来的价值 真正每日一次用药 严格稳定控制血压恢复高血压患者的血压昼夜节律更有效控制患者凌晨高血压 避免血压波动 进一步减少靶器官损害明显减少副作用 显著改善病人耐受性 提高生活质量 拜新同 药物治疗剂量窗 药物治疗效应与血药浓度相关 药物达到有效治疗作用且副作用最小时的最佳剂量范围 低于下限无效 高于上限发生毒性反应 您了解 药物治疗剂量窗 吗 血药浓度 08 0011 0015 0019 0023 0003 0007 00时间 有效降压浓度 Dose 药物A 药物治疗剂量窗 的奥妙 血药浓度 08 0011 0015 0019 0023 0003 0007 00时间 有效降压浓度 Dose DrugB 我们的疑虑 中短效的药物不佳 那半衰期长的药物如何呢 从药物治疗窗我们能够得出什么结论 拜
