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1、护理计划的书写要求 护理程序的概念 护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序 是科学地确认问题 解决问题的方法 护理程序的步骤 以病人为中心的整体护理 护理计划的概念 护士在评估及诊断的基础上 对病人的健康问题 护理目标及护士所要采取的护理措施的一种书面说明 通过护理计划 可以使护理活动有组织 有系统的满足病人的具体需要 书写护理计划的过程 排列护理诊断的顺序 确定预期目标 制定护理措施 护理计划成文 护理计划书写原则 情感 尊重的需要 疼痛 腹泻 体温过高 恐惧 焦虑 气体交换受损 组织灌注改变 心输出量减少 窒息的危险 先急后缓 先重后轻 如何使一份护理计划客观 真实 连续 动态的评
2、估是关键 评估 护理程序的基础 范围 初始评估已体现 1 认知感受型态 2 皮肤黏膜 3 呼吸系统 4 循环系统 5 神经系统 6 消化系统 7 泌尿系统 8 肌肉骨骼系统 护理查体内容 1 认知感受型态评估 感受性认知过程 感觉 2 皮肤黏膜评估 3 呼吸系统评估 呼吸系统 呼吸音 肺部情况 节律 深浅 呼吸状态 4 循环系统评估 脉搏心率心律血压微循环情况 5 神经系统评估 意识瞳孔反射定向力 大便性质腹疼腹泻腹胀便秘腹水肠鸣音 6 消化系统评估 7 泌尿系统评估 尿失禁尿潴留尿液性质尿量 8 肌肉骨骼系统评估 肌张力肌力步态关节活动度 护理诊断 在评估的基础上分析服务对象的健康问题及引起
3、健康问题的原因 护理诊断的分类 现存的护理诊断 患者正感到的不适或存在的反应 例如 焦虑 气体交换受损等 潜在的护理诊断 患者目前尚未出现问题 但有危险因素存在 若不进行预防处理就一定会发生的问题 有 的危险 健康的护理诊断综合的护理诊断 护理诊断的组成部分 名称 健康问题 P 排便异常 定义 症状或体征 S 便秘 诊断依据 主要依据和次要依据 例如 便秘的主要依据 粪便干硬 每周排便 三次 次要依据 肠鸣音减少 相关因素 E 与生活方式改变有关 护理诊断的构成 PES公式 排便异常 P 便秘 S 与生活方式改变有关 E P ES E 确定预期目标的注意事项 目标应以患者为中心目标应有明确的针
4、对性 一个预期目标只能针对一个护理诊断 一个护理诊断可有多个预期目标目标应切实可行目标应具体 目标应有时间限制目标必须有据可依潜在并发症的目标书写 并发症被及时发现并得到及时处理 护理措施的分类 独立性护理措施 护士运用护理知识和技能课独立完成的护理活动 合作性护理措施 护士与其他医务人员共同合作完成的护理活动 依赖性护理措施 护士执行医嘱的护理活动 护理措施必须具有一定的理论基础 护理措施应有针对性 护理措施切实可行 护理措施应保证病人的安全 护理措施要具体细致 有指导性 具体时间 具体做什么 怎么做 制定护理措施的注意事项 实现的三种程度 1 预期目标完全实现 2 预期目标部分实现 3 预期目标未实现 预期目标是否实现 护理评价 谢谢
