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1、护理评估方法与技巧 2016 11 20 整体护理的概念整体护理作为一种以人为本的护理临床实践 是世界各国护理工作者长期努力的结果 整体护理是一种护理行为的指导思想或护理的观念 是以整体护理观为指导 以护理程序为基本框架 并运用护理程序于临床护理和护理管理全过程的一种护理实践活动 整体护理的内涵1 人是一个由部分组成的有机整体 2 人是一个身心相互作用的整体 3 人与环境构成层次性整体 4 人是不断发展变化的整体 5 人是具有多样性的独特整体 整体护理外延 教育 管理 社会需求 护理服务态度 优质护理服务与整体护理实施责任制整体护理 责任护士为伤病员提供整体护理服务 履行基础护理 病情观察 治
2、疗 沟通和健康教育等护理工作职责 使其对所负责的伤病员提供连续 全程的护理服务 护士多角色要求 护理照顾者 护理计划者 护理管理者 护理教育者 健康协调者 促进康复者 患者权益保护者 整体护理程序 护理评估 护理诊断 护理计划 护理实施 护理评价 一 护理评估目的和意义 护理评估是护理程序第一步 评估的目的就是识别和获得来自病人的信息 使护士 病人 家属都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题 找出病人现存或潜在的健康问题 为明确护理诊断 制定护理计划提供依据 首次见面开始 但随着病人病情的发展 必须即使积累和补充 以便及时修订计划 采取适当措施 动态性 连续性 全程性 一 明确评估的基本原则
3、 1 评估对象为全体住院病人 入院评估按照 入院评估单 所列项目进行 住院评估根据病人住院情况随时进行 遵循制度要求符合时间性 并记录在案 2 评估前做好充分准备 估计采集资料的难度 确定提供资料的对象 3 评估注意尊重病人权利 保护病人隐私 保证病人舒适 4 评估后及时分析整理资料 按规范填写记录单 二 评估的基本程序 1 称呼病人 作自我介绍2 说明评估的意义及所需时间3 按照自然状况 生活状况 心理社会状况和教育需求的顺序进行提问 4 进行护理体检 将提问获得的焦点资料作为体检的重点 5 对评估资料进行分析整理 找出影响病人健康的首要问题 二 评估的方法和技巧 评估的类型分为初评 要点或
4、连续性评估 紧急评估和阶段性评估四种 评估的方法基本方法为 一问 二查 三分 四记 即提问 体检 分析 记录 一 评估的类型 初评 入院之后立即开始 如入院评估 目的是建立完整的基础资料 为确认问题和未来比较作参考 要点或连续性评估 贯穿护理活动的过程 如在院评估 目的是尽早评估 以便确定一个特殊问题的状态 确定新的或将会发生的问题 紧急评估 当服务对象出现生理和心理危象时 如病情突然变化 目的是确认威胁生命的问题 阶段性评估 初评之后的几周或几个月 如健康咨询 健康教育等 目的是将服务对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较 改进以后的护理措施 二 评估的技巧 1 观察法 视 听 嗅 触
5、2 交谈法 1 正式交谈 计划中 2 非正式 服务中 3 提问方式 闭合式提问与开放式提问3 体格检查4 查阅 记录与诊断 患者身边人员 医生 理疗师 营养师 社会工作者 家属 朋友等 三 评估基本方法 1 入院评估 初评 称呼病人 做自我介绍 说明评估的意义及所需时间 按照自然状况 生活状况 心理状况和教育需求的顺序进行提问 进行护理体检 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 生命体征测量 高危护理安全诱因评估 谢谢患者的配合 嘱患者休息礼貌告辞 记录 分析 报告 三 评估基本方法 2 在院评估 要点或连续性评估 称呼病人 做自我介绍 说明评估的意义及所需时间 围绕评估目的观察 收集主管资料 患者
6、家属主诉 客观资料 体征 仪器 管路 体液及引流液等 确认评估结果 现存或潜在的护理问题 护理诊断 安全问题 高危风险 健康问题等 围绕首优问题实施针对性告知 宣教 记录 收集反馈 评价确认 三 评估基本方法 3 评价要点 护士礼仪举止规范 沟通基本技巧实施合理 自我介绍 患者称谓规范 交待沟通目的明确 取得患者配合 提问目的明确 护理体检重点突出 体现个体疾病特点 文书录入熟练 准确 无遗漏 高危安全问题告知明确 及时 患者反馈知晓率100 并悬挂提示卡 签字 分析 报告思路清晰 语言阐述简洁明了 护理问题判断准确 交接班重点明确 三 护理评估方法 评估工具的应用1 Braden评分表感觉
7、未受损 轻度受限 非常受限 完全受限潮湿 很少 有时潮湿 潮湿 持续潮湿活动力 经常步行 偶尔步行 局限椅上 限制卧床移动力 不受限 轻度受限 严重受限 完全不能营养 非常好 足够 可能不足 非常差摩擦力和剪切力 无明显问题 有潜在问题 有问题分值 4 3 2 1 评估结果 轻度危险 15 18分 中度危险 13 14分 高度危险 10 12分 实施高危报告及护理干预极度危险 9分 难免 护理工作量大 评估工具的应用 2 营养评估表体重BMI 18 5 16 BMI 18 5 BMI 16 年龄 40 40 y 60 60 y 80 80白蛋白 g L 正常 35 30 20Hb g L 正常
8、 100 120 60 100 60饮食 正常 半流食 流食 禁食分值 4 3 2 1 评估结果 小于或等于18分为营养干预人群 一 评估工具的应用 3 跌倒及坠床 1 病人入院或转入2小时内评估 2 评分 4分为高危性跌倒 坠床 告知患者与家属并签字 汇报护士长并签字 执行相关防护措施 3 高危性跌倒 坠床患者每周复评一次 4 病情变化及时复评 评估工具的应用 4 自理能力评估Barthel指数评价标准分4个等级051015总分100分 表示患者基本的日常生活活动功能良好 不需他人帮助 能够控制大 小便 能自己进食 穿衣 床椅转移 洗澡 行走至少一个街区 可以上 下楼 60分可以自理60 4
9、0分需要帮助40 20分需要极大帮助20分以下需要完全帮助 评估工具的应用 5 导管滑脱风险评估1 留置各种导管患者 责任护士均应进行首次危险度评估 多条管道同时存在 累计加分 评分12分的患者存在导管滑脱 度风险 随时会发生导管滑脱 应及时上报护士长 并根据病情每周跟踪评估1 2次直至拔管或危险因素解除 2 评分 8分 明确标识 妥善固定 保持通畅 加强宣教 评分 8分 在上述措施的基础上 悬挂标识 加强巡视 严格交接班 强化患者和家属宣教 3 发生导管滑脱时立即按应急程序处理并填写护理不良事件报告单 同时上报护士长及护理部 分析原因并防范再次发生类似事件 评估工具的应用 6 深静脉血栓评估
10、总分28分 低风险 10分 中风险11 14分 高风险 15分体质指数 体重 身高的平方护理指引 高风险患者使用持续下肢静脉泵加抗血栓袜中风险患者使用抗血栓袜 必要时使用持续下肢静脉泵低风险者主要鼓励患者做踝泵运动 7 疼痛评估对于有疼痛的患者 护士在入院后2小时内完成首次评估 护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛的部位 时间 性质 程度等内容评估 住院病人至疼痛消失或病人出院时为止 疼痛评估评分 4分 医生根据疼痛情况进行相应处理 护士在患者口服给药静脉给药30分钟后对疼痛症状进行再评估 如评估 3分 在评估表的疼痛相应时间栏内记录1次 如疼痛评估仍 4分 每4小时评估1次 护士将疼痛评估和给
11、予的相应措施记录在护理单中 记录内容突出疼痛的时间 疼痛程度 部位 性质 镇痛方法和时间 疼痛缓解程度及疼痛对睡眠和活动的影响 评估至住院病人疼痛消失或病人出院时为止 护理评估制度要求要点提示 患者入院时由接诊护士应对患者进行全面评估 并填写入院评估单 手术前 手术后 置管后 接受特殊检查或治疗后 发生褥疮及褥疮高危人群由责任护士进行每日评估 并填写评估单 手术前患者接手术前评估1次 手术后 含介入手术 患者每班评估时间不低于48小时 置管后患者每日评估直至拔管 发生褥疮患者每日评估直至创面愈合 褥疮高危人群每日评估时间直至高危因素消除 特殊情况根据患者病情及科室规定执行 入院评估和每日评估的
12、 置管 消毒隔离 有特殊感染时 项目直接关联护理风险提示项 直接在病人列表中进行提示 评估应注意的问题 1 护理程序是不断循环的过程 因此 评估也应贯穿于护理的全过程 老问题解决了 确定新问题仍从评估开始 2 评估不是例行公事 要以发现问题为基础 以满足 人 的需求为主要目标 强调个性化 整体性 3 护理评估的全过程要体现对 人 的尊重和理解 悉心收集患者主观资料 深入了解患者身心感受 4 评估发现重要资料要进一步深入了解 确保资料真实 可信 能准确描述 5 涉及法律问题 要谨言慎行 不要急于表态 发表看法 6 护理体检时要抓住重点体检项目 按顺序进行 尽量少搬动病人 7 掌握常见病的症状和体征 提高评估的效果和质量 8 评估发现的安全问题 及早告之并采取相应措施 谢谢大家
