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1、恙虫病预防控制技术 广州市CDC传防科魏跃红2012 5 30 2012年5月22日和24日广州医学院第二附属医院收治4例 每日2例 疑似恙虫病重症病例其中3例因抢救无效死亡 病例发病及就诊经过 患者一 廖某男 57岁 离退休人员 现住海珠区南洲街北路5月15日无明显诱因发热 最高体温40 伴寒战 胸闷 在家自服 百服宁 后症状未改善 18日至广州医学院第二附属医院急诊 20日因病情加重 且血小板降低等原因收入风湿科 21日患者体温波动大 介于36 5 40 之间 呈嗜睡状 反应迟钝 血压和血小板计数偏低 全身淋巴结肿大 肝酶 心肌酶升高 随转入ICU进行治疗 截止24日24时 患者病情尚未稳
2、定 患者右下腹部可见一大小约1cm 1cm的焦痂 患者二 余某女 76岁 离退休人员 现住海珠区南园大街28号5月12日因发热 最高体温39 5 咳嗽 咳痰等症状前往广州医学院附属第二医院就诊 该院予以抗感染 化痰等治疗 病情反复且未见好转 19日以 肺炎 收入院 20日13时 出现呼吸困难且进行性加重 全身皮肤散在瘀点瘀斑 口唇中度紫绀 随转至ICU急救 22日 患者昏迷 瞳孔散大 血压偏低 13时因多器官功能衰竭死亡 该患者左侧耳后有焦痂 患者三 黄某女 71岁 离退休人员 现住海珠区昌岗街江南大道5月16日无明显诱因发热 伴有头痛 头晕和少许尿痛 自服感冒速效胶囊 症状未见好转 当日前往
3、广州医学院第二附属医院门诊 诊断 发热查因 予 柴胡 明可欣 治疗 病情未见好转 21日再次就诊 门诊以发热查因收入院 既往有 高血压 颈椎病 病史 23日 患者高热 气促 双肺下可闻及少许湿性啰音 考虑恙虫病 肺炎 型呼吸衰竭 因患者病情较重 急转ICU 5月27日因多脏器衰竭抢救无效死亡 该患者左锁骨下可见大小1 1 5cm结痂 患者四 何某女 73岁 离退人员 现住海珠区江南中街道江南大道中5月15日无明显诱因出现发热 最高体温38 持续低热 18日就诊于广州医学院第二附属医院门诊 治疗后未明显好转 22日患者因突发上腹部绞痛再次急诊就医 5月23日门诊以 1 胆囊炎并胆囊结石 2 低小
4、肠梗阻 收入肝胆外科 既往有 高血压 甲亢 肺炎 病史 23日患者突发心率下降 呼吸心跳停止 经抢救后于22 45急转ICU继续治疗 患者转入时气促状 深昏迷 血压154 98mmHg 双目瞳孔3mm 对光放射迟钝 双肺听诊弥漫干湿啰音 上腹压痛明显 无反跳痛 24日因多脏器衰竭抢救无效死亡 该患者右侧锁骨下可见0 5 1 0mm大小焦痂 患者五 陈某女 47岁 现住海珠区新港街前进路146号 为晓港公园卫生清洁人员 5月17日因发热 畏寒 肌肉酸痛等症状至附近诊所就诊 19日因症状不好转 至广州市第一人民医院社区卫生服务中心就诊 23日因病情反复 怀疑传染病转至市八人民医院就诊 该院以 恙虫
5、病 收治入院 截止24日 患者病情已明显好转 患者右侧胸部可见约1cm 1cm大小焦痂 流行病学调查 外出活动及暴露史调查经调查 5例病例互不相识 家庭现住址相隔较远 但发病前均有晓港公园活动史 其中陈某为晓港花园卫生清洁人员 自述病前在焦痂部位有虫叮咬史 另外4名病例病前有晓港公园锻炼和散步活动史 采样及实验室监测 临床实验室检查5名病例均有不同程度的血小板计数减少和肝 心损害表现采集的5名患者6份血液标本和1份焦痂标本 外斐氏反应 PCR检测均为阴性 初步结论及风险评估 截止2012年5月29日零时 我市共报告恙虫病病例120例 较2011年同期 47例 增加了73例 其中海珠区2012年
6、报告19例 较2011年 9例 增加了10例 番禺区34例 较2011年 6例 增加了28例 病例数有进一步上升趋势 此外 近期部分区域鼠密度较高 不排除疫情有进一步发展可能 恙虫病 tsutsugamushidisease 又名丛林斑疹伤寒 scrubtyphus 恙虫病东方体自然疫源性疾病 病原学 原属于立克次体科立克次体属改称为恙虫病东方体 血清型与基因型 血清型公认的标准型为Karp Kato和Gilliam3个血清型 在中国均有分布我国长江以南地区以Karp型为主 长江以北地区以Gilliam型居多基因型主要包括Karp Kato Gilliam TA763 TA678 TA716
7、Kawasaki Kuroki Shimokoshi等我国福建 广东地区以Karp型为主 江苏北部 山东地区以Kawasaki型为主 流行病学 宿主动物鼠类是最重要的储存宿主其次为食虫目动物 如臭鼩鼱 四川短尾鼩此外 兔 猪 猫和禽类也能感染传播媒介恙螨 Chiggermite 我国 地里纤恙螨 小盾纤恙螨 微红纤恙螨 高湖纤恙螨 海岛纤恙螨和吉首纤恙螨等传播途径通过携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬传播人与人之间不传染 成虫 卵 幼虫 寄生性 鼠 蛹 稚虫 成虫 地上杂草 卵 幼虫 寄生性 鼠 蛹 稚虫 第一代 第二代 遗传 传染 恙螨生活史 叮咬 传播示意图 成虫 卵 第一代幼虫 鼠 蛹 被感
8、染 病原宿主 传染源 成虫 卵 第二代幼虫 鼠类 人类 产 叮咬 产 有传染性 传染源 恙虫病 叮咬 叮咬 发病机制 流行概况 恙虫病主要流行地在亚洲东南亚日本 韩国 中国 台湾等 其中中国 日本 韩国称为恙虫病三角 文献报道 韩国2001 2006年20000多例中国恙虫病在我国流行历史悠久 自1952年始即有该病疫情报告 至1985年每年发病数在1000例左右 1994 1997年 福建省发病1074例 广东省发病1100例疫区不断扩大 1985年以前 主要分布在长江以南地区如 台湾 福建 云南 四川和西藏南部 海南 广东和广西 浙江和湖南等1985年以后扩展到北方地区 如 在山东 江苏
9、天津 吉林 辽宁 黑龙江等流行季节南方 夏季型 6 8月北方 秋冬型 9 11月易感人群人群普遍易感 老年 农民 广州市1948年发现病例 1952 1954年500例左右 随后病例逐年减少 1981 1986年出现过小范围的爆发疫情 90年代以后 平均每年100 200例 2000以后病例逐年增多 2007 2011年 200 500例 发病时间 5 11月 发病地区 从化 增城 番禺 花都等病例较多人群分布 大于40岁 农民 近年非农民逐年增多 临床表现 一 潜伏期4 21d 一般10 14d起病急 体温1 2d内上升到39 41 呈弛张热常伴畏寒或寒战 头痛 全身酸痛 疲乏 食欲减退颜面
10、潮红 结膜充血 临床表现 二 焦痂对诊断最具特征性 可见于70 98 患者 多见于腹股沟 肛周 会阴 外生殖器 腋窝及腰背部局部淋巴结肿大 可借此寻找焦痂 蚕豆至核桃大小 伴疼痛和压痛皮疹多见于病程第4 6天 发生率35 100 暗红色充血性斑丘疹肝大 约占10 30 脾大 约占30 50 质软 可有轻触痛 脐周 阴囊 颈部 大腿内侧 典型焦痂图片 临床表现 三 神经系统 神情淡漠 重听 烦躁 谵妄 甚至抽搐或昏迷 可出现脑膜刺激症循环系统 心率快 心音弱 心律不齐等心肌炎表现呼吸系统 咳嗽 气促 胸痛 双肺罗音等肺炎表现消化系统 恶心 呕吐 肝损害 胃肠道出血重症患者常出现两个以上器官的功能
11、衰竭 实验室检查 血清学检查外斐氏反应单份血清OXK效价 1 160有诊断意义间接免疫荧光试验检测病人血清中的特异性IgM IgG抗体 如同时检测双份血清 IgG抗体滴度4倍及以上升高 可诊断为恙虫病东方体感染 单份血清IgM抗体滴度 1 32 IgG抗体滴度 1 64有诊断意义分子生物学检测PCR检测恙虫病东方体特异基因片段病原体分离取发热期患者血液0 5 1ml 接种小鼠腹腔 鸡胚或细胞 培养分离病原体 其他实验室检查 血常规白细胞多正常 中性粒细胞分类正常或减少 淋巴细胞分类增多或正常 可有单核细胞分类增多或血小板减少尿常规常见少量蛋白 白细胞 红细胞或上皮细胞生化表现肝功能正常或轻度异
12、常可有心肌酶谱异常血沉或C反应蛋白升高 病例诊断 一 流行病学史流行季节 发病前3周内曾在或到过恙虫病流行区 并有野外活动史主要有田间劳作 农村垂钓 野营训练 草地坐卧 接触和使用秸杆等 临床表现发热淋巴结肿大皮疹特异性焦痂或溃疡 病例诊断 二 病例诊断 三 实验室检查外斐氏试验阳性 单份血清OXK效价 1 160间接免疫荧光试验阳性 双份血清IgG抗体滴度4倍及以上升高PCR核酸检测阳性分离到病原体 诊断标准 一 疑似病例诊断明确的流行病学史 发热 淋巴结肿大或皮疹 明确排除其他疾病无法获得明确的流行病学史 在流行季节同时具备发热 淋巴结肿大和皮疹 并明确排除其他疾病 诊断标准 二 临床诊断
13、病例疑似病例 特异性焦痂或溃疡明确流行病学史 发热 特异性焦痂或溃疡 诊断标准 三 实验室诊断病例疑似病例 间接免疫荧光试验阳性 PCR核酸检测阳性 分离到病原体 三者之一 临床诊断病例 外斐氏试验阳性 间接免疫荧光试验阳性 PCR核酸检测阳性 分离到病原体 四者之一 鉴别诊断 一 斑疹伤寒多见于冬春季节 无焦痂和局部淋巴结肿大 外斐氏试验OX19阳性 OXk阴性流行性斑疹伤寒患者 普氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性地方性斑疹伤寒患者 莫氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性 登革热急性起病 有高热 头痛 皮疹外周血白细胞和 或血小板明显减少血清中登革病毒抗体阳性流行性出血热起病急 典型表现有发
14、热 出血 肾脏损害外周血白细胞增多或正常 血小板减少 蛋白尿流行性出血热病毒抗体阳性 鉴别诊断 二 鉴别诊断 三 疟疾在流行季节有流行区居住或旅行史间歇性或规律性发作的寒战 高热 大汗 伴有贫血和肝脾肿大恶性疟热型不规则 可引起凶险发作外周血或骨髓涂片疟原虫阳性钩端螺旋体病发病前有疫水接触史眼结膜充血 出血 腓肠肌疼痛明显 无焦痂和溃疡血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性 鉴别诊断 四 传染性单核细胞增多症青少年多见有发热 淋巴结肿大 咽痛 皮疹外周血单核细胞增多 可见异常淋巴细胞嗜异凝集试验阳性 EB病毒抗体阳性伤寒起病缓慢 表情淡漠 相对缓脉胸 腹皮肤可见玫瑰疹 无焦痂与溃疡标本中培养出伤寒杆菌
15、 肥达氏反应阳性外斐氏试验阴性 鉴别诊断 五 粟粒性肺结核由结核杆菌发生血行播散引起临床表现复杂而无特异性但通常有结核病的全身中毒症状临床表现为发热 肝脾肿大 淋巴结肿大等败血症全身中毒症状明显外周血白细胞计数明显增多 中性粒细胞核左移血培养阳性 治疗原则 一般治疗病原学治疗对症治疗合并MODS重症患者的治疗 一般治疗 患者应卧床休息 加强营养 进食流质或半流质食物注意多饮水 保持水 电解质 酸碱和能量平衡加强护理和观察 以便尽早发现各种并发症 病原学治疗 强力霉素 多西环素类 成人100mg 每12小时口服1次 退热后100mg d顿服 8岁以上小儿每日2 2mg kg 每12小时1次 退热
16、后按体重2 2mg kg 每日口服1次 强力霉素可引起恶心 呕吐 腹痛 腹泻等胃肠道反应 肝功能损害 脂肪肝变性 同时应注意过敏反应的发生孕妇不宜服用强力霉素 8岁以下儿童禁止服用强力霉素 病原学治疗 氯霉素成人患者2g d 分4次口服 退热后0 5g d 分2次口服儿童每日25 50mg kg 分3 4次服用新生儿每日不超过25mg kg 分4次服用危重病人亦可静脉滴注氯霉素类可引起外周血白细胞和血小板减少 有可能诱发不可逆性再生障碍性贫血 溶血性贫血 过敏反应等在泰国 缅甸和我国都曾发现对氯霉素耐药的恙虫病东方体株 病原学治疗 大环内酯类常用的是罗红霉素 克拉霉素和阿奇霉素罗红霉素 成人每次150mg 1日2次 退热后150mg d顿服 儿童每次2 5 5mg kg 1日2次 退热后剂量减半克拉霉素 成人每次500mg 每12小时1次 6个月以上的儿童每次7 5mg kg 每12小时口服1次阿奇霉素 成人每次500mg顿服 退热后250mg d顿服 儿童10mg kg 1日量最大不超过500mg 顿服 退热后剂量减半 亦可静脉滴注阿奇霉素主要不良反应为恶心 腹痛 腹泻 肝功能异常
