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1、心电监护与护理 雅安市人民医院心血管内科雷敏 对被监护者进行持续和间断的心电监护 是监测危重患者各种生命体征最重要 最必要设备之一心电监护通过24h对患者心电等项目的监测与分析 准确评估患者的生理状态 在参数超出某一范围时发出警报 提醒医护人员寻找原因 及时抢救患者 为临床诊断及救治提供了重要的参考指标 心电监护概念 心电监护应用范围 1 急诊ICU 不少急诊危重患者由于病情重不宜转送 或病因一时无法确定转送科室难以决定 另有少数患者为避免转送过程中失去宝贵的抢救时机 而必须在急诊进行抢救后才能安全送转 心电监护应用范围 2 综合性ICU 一 下列情况须采用心电监护 外科手术后的监护 特别是全
2、麻术后复苏期的监护 重症外科的抢救 器官移植术后的特殊监护 危重患者或衰竭患者急诊手术前的抢救 心 肺 脑术后的常规监护 心电监护应用范围 2 综合性ICU 二 下列情况须采用心电监护 休克 不明原因的昏迷 脑血管意外 支气管哮喘急性发作及哮喘持续状态 气胸 心电监护应用范围 2 综合性ICU 三 下列情况须采用心电监护 原因不明的消化道大出血 急性过敏反应及过敏性休克 各种药物中毒及各器官急性危象的紧急救治 不稳定心绞痛者 急性心肌梗死及可能性心肌梗死的患者 心电监护应用范围 2 综合性ICU 四 下列情况须采用心电监护 急性心功能不全及严重心律失常 心脏骤停 心肺复苏成功者 起搏器置入术后
3、的监测 心脏介入术后的监护 电复律术后的患者等 心电监护应用范围 3 CCU常规进行心电监护4 普通病房重危病人 心电监护的意义 临床心电监护直接目的是及时发现 识别和确诊各种心律失常 最终的目的是对各种致命性心律失常进行及时有效处理 1 及时发现和诊断致死性心律失常及其先兆 2 指导临床心律失常治疗 确诊心律失常类型和程度 有助于选择抗心律失常治疗的方法和时机 同时还能有效评价这些治疗措施的疗效和不良反应 心电监护的意义 指导其他可能影响心电活动的治疗 当其他非抗心律失常治疗措施有可能影响到患者的心电活动时 可采用心电监护的方法加以指导 监测和处理电解质紊乱 电解质紊乱可诱发各种心律失常通过
4、心电监护可及时发现并观察处理结果 协助涉及临床心电活动的研究工作 包括评价各种心血管疾病和治疗对患者心电活动的影响等 手术监护 心电监护仪的使用 迈瑞PM9000监护仪外观 心电监护仪的结构 标准附件 参数区 波形区 监护仪的结构 正面 心电监护仪监测项目 心电图 ECG 波形 心率 HR 数字 血氧饱和度 血压 呼吸 体温 监护仪的结构 左侧面 基本功能结构 1 显示 记录和打印心电图 ECG 波形和心律 HR 数字 2 HR报警上下限 3 图像冻结供仔细观察和分析 4 数小时到24h以上的趋势显示和记录 较高级的心电监护仪尚可提供心律失常分析功能 如室性期前收缩次数报警和记录 S T段分析
5、 诊断心肌缺血 ECG与除颤起搏器相结合 心电监护仪的基本组成 1 心电信号输入 2 显示器 3 记录器 4 报警装置 5 其它附属装置 心电监护仪种类根据监护仪的功能和监护目的不同 心电监护仪可以划分为不同类型 1 中心监护仪 包括系统控制器 中心显示器 记录器三部分 2 床旁监护仪 直接监测患者生命体征等项目 3 动态心电监护仪 包括记录以和分析仪两部分 能24小时记录心电波形 4 遥控心电监护仪 监测项目 1 心电监护 1 心电图 通过监测心电图 观察各波形 分析各段有无可疑情况 以便及时进行12导联常规心电图检查 进行完整的综合判断 协助疾病诊断 指导心脏相关治疗的进行 2 心率 是监
6、护患者的最基本指标之一 3 心律 是监护患者另一个最基本指标 观察有无心律失常 2 呼吸 呼吸功能监测主要包括呼吸的频率 节律 如有无潮式呼吸 呼吸暂停 浅慢呼吸 以维持患者良好呼吸状态 3 血压 血压是手术后监护患者的主要项目之一 及时准确地监测血压的动态变化 有助于判断患者体内血容量 心肌收缩力以及外周血管压力等变化 4 温度 患者的体温能够提供生理状态的重要信息 严重感染 创伤和大手术后 体温多有上升 临终患者体温常有下降 体温过高或过低均对疾病的防治不利 因此 危重患者及外科大手术后 温度作为常规监测项目之一 以便及时发现病情变化 采取有效措施 5 血氧饱和度 血氧饱和度即氧合血红蛋白
7、百分比 能够有效反映血液中血红蛋白与氧合水平 正常值 0 95 当血氧饱和度0 85 0 9时患者可能有轻度缺氧症状 当血氧饱和度 0 85时患者可出现严重的缺氧症状 应及时给予有效处理 电极与导线的选择 1 电极选择与安置方法电极的主要作用是及时准确传递仪器对患者监护信息 为医护人员分析和诊断病情提供可靠的保证 电极选择原则是便于固定 对皮肤刺激性小 目前使用电极有两种类型 一种是一次性粘附电极该电极优点是对皮肤无污染 无刺激 对交流电阻抗低传递信息准确 长时间置于空气中保湿性好 使用时揭去后盖 直接粘贴于局部皮肤 接上导线后使用 另一种是可重复使用电极呈椭圆形 安置电极时应清洁皮肤 有胸毛
8、者要剃毛 再用酒精涂抹脱脂后再粘贴电极片 尽可能降低皮肤阻抗 避免QRS波振幅过低或干扰变形 这样减少伪差和假报警 电极放置的位置可以改变 但要尽量避免因为肌肉活动引起的干扰 尽量避开骨骼突起的地方 在术中监护病人 可将电极移到后肩和背部 这样不仅避开了手术区域 还能借助于病人的质量将电极紧紧的压近皮肤 为了不影响常规心电图复查 胸导联不宜放在V1 V6位置 可取下一肋位置 为了不影响心脏检查及应急抢救措施实施 如心脏听诊 电击复律等 对需要采取这些措施者避开左胸导联 电击复律不会对监护仪造成损害 故在复律时是不必仅断开监护仪和电击之间的连线或切断监护仪电源 除颤后电击后监护仪可由短暂波形显示
9、紊乱 如果电极安放放置正确 很快就可以恢复正常显示 导联的选择和安置方法 心电监护导联的选择应根据监测的目的 结合患者的具体情况而定 选择的原则是能够进行长期监护 不影响其抢救 治疗措施 不需要过多限制患者活动的导联体系 一般心电图机使用的5个端线的导联线 包括左手 L 右手 R 右脚 地线 左脚 F 胸导 C RA 右臂 位置 锁骨下 靠近右肩LA 左臂 位置 锁骨下 靠近左肩RL 右腿 位置 右下腹LL 左腿 位置 左下腹V位置 胸骨上 心电电极的位置与连接 白锁骨下靠右肩 黑锁骨下靠左肩 红左下腹 三根导联线电极片标准安放位置 RA 右臂 位置 锁骨下 靠近右肩LA 左臂 位置 锁骨下
10、靠近左肩LL 左腿 位置 左下腹上 欧洲及美国标准中的导联名称 2 肢体导联 在心血管疾病 心脏外科手术患者监护过程中 可以选择肢体导联3级系统是将电极片放置在右上肢 左上肢和左下肢 3 外科手术心电监护导联 电极放置位置有所进行手术类型而定其原则是空开手术视野 避免外科电设备干扰 4 装有起搏器患者的导联起搏器导联应给予起搏患者最佳波形 探头位置 有良好脉搏搏动的血管床部位都可作为测量部位婴儿一般测量脚成人一般情况下手指是最常用部位 无创压监测 NBP 选择合适袖带 适用的肢体周长 肘关节上1 2cm 1 2横指宽度是肢体周径的40 50 或上臂长度的2 3充气部分足够环绕肢体50 80 动
11、脉标识安放前确认袖带已完全放气 勿过紧 有创压力监测 心电监测前的准备 检查心电监护仪性能良好 合格的传感器 类型 规格 湿润丰富的导电糊 光洁的导联线接头 适合病人类型的血氧探头 适合病人类型的血压袖带尺寸 标志线 完好的供电系统和良好接地 接地良好 接地不良好 避免侧翻 起卧 运动的干扰 病人状态 病人类型 皮肤 指甲 运动 情绪 病人处于安静的状态 避免电磁干扰 高压电缆 X射线 超声 电刀 强干扰源 了解患者有无恐惧 焦虑以及特殊要求 并做出相应的处理 根据合作程度的不同 选择不同的沟通方式给予相应的处理和指导 了解皮肤有无破损 炎症等去除汗毛和皮肤角质层 使电极片与皮肤良好接触 胸部
12、多毛者 放置电极片处应剃毛 核对床头卡及腕带确认患者 使用心电监护仪的操作步骤 1 用物准备包括心电监护仪 监护导线 配套血压袖带电极片 皮肤准备用物等 2 核对患者床号 姓名 向患者解释 消除患者第顾虑 取得合作 协助患者平卧 3 接好地线再连接心电监护电源线 打开主机开关4 将监护模块插入框架中 将电缆线插入ECG模块中 使用心电监护仪的操作步骤 5 选择电极放置位置 用温水擦拭清洁放置电极位置 尽可能降低皮肤电阻抗6 放置电极应避开骨隆突处 关节以及皮肤皱褶部位保证电极与皮肤的紧贴 电极应2 3d更换一次 减少对皮肤的刺激 使用心电监护仪的操作步骤 7 固定导线确定监护仪电源接通 电极导
13、线应从颈部引出后连接显示器 电极导线不宜从腋下 剑突下引出 以免导线脱落相互缠绕在一起以及与其他的监护导线接触 8 依次启动个监护参数 9 根据临床需要选择监护模块严密观察各参数的变化 认真填写监护记 10 心电监护仪的撤离撤离的指征 患者已度过病情的急性期 病情稳定 因心律失常猝死的危险性降低撤离步骤 1 评估患者的病情 向患者解释 消除对患者对监护仪的依赖心理 2 切断电源 3 去除患者身上的电极清洁放置电极局部皮肤 整理用物与床单元 观察病情 记录停止时间 注意事项 1 放置监护导联电极时 应不影响心电导联心电图 也不影响除颤时放置电极板 因此必须暴露一定范围的心前区 2 放置电极前 应
14、清洁局部皮肤 电极导线应从颈后影出后连接示波器 不要从腋下穿出 以免翻身时拉脱电极 折段导线 影响心电监护 注意事项 3 为了获得清晰心电图波形 要选择最佳的监护导联的位置 应选择P波清晰的导联 QRS波群的振幅应有一定的幅度 足以触发心率计数 4 注意避免各种干扰 交流电干扰 肌电干扰 所致伪差5 操作过程中注意保暖 监护时间超过72h应更换电极位置 以防皮肤过久刺激而发生损伤 对于皮肤过敏者应选择透气性较好的低敏电极 且每天清洁局部皮肤 更换电极贴膜 注意观察局部皮肤有无皮疹 常见问题与维护 通常故障典型表现及分析 基线不稳 肌电干扰 交流干扰 电极的连接是否可靠 与皮肤 导联线 病人运动
15、 病人状态是否紧张 是否可靠接地电极的导电糊环境干扰 常见的干扰ECG 心电监护仪常见故障分析 严重的交流电干扰 可能原因为电极脱落 导线裂开折断及 或 导电糊干涸等 基线漂移 可能原因为病人活动或电极固定不良心电图振幅低 可能正负电极间距离太近或两个电极之一正好放在心肌梗死部位相应的体表 调节振幅设定 严重的肌电干扰 为电极放于胸壁肌肉较多的部位时 可以发生肌电干扰 心电监护呈一条直线时首先判断有无大动脉搏动 血压测不出 袖带的松紧程度不对 导气管通畅不能缠结 袖带的位置与方向不对 袖带被身体压住了 传感器不要把放在有动脉导管 静脉注射管或进行血压测量的血压袖套的肢体 探头的位置与方向不对
16、强光环境或有指甲油 血氧测不出或报探头脱落 运动干扰 呼吸不准或呼吸率为零故障分析 正常呼吸波 肥胖病人或电极位置不对 非呼吸运动 推荐的电极的位置 对角安放呼吸电极以便获得最佳呼吸波 胸式与腹式 心电监护仪的维护 1 定期校对 定期对心电图的输出 1mV电压相当与条纹记录纸上的10mm z纸速设置为25mm s 以保证心电图的记录符合常规 数据描记清晰精确 心电监护仪的维护 2 保持仪器清洁 清洁仪器各部件之前 必须关掉电源 仪器外壳 监护导线和参数模板 主要用软布及时去除表面的污物与尘土 必要时用肥皂 清水75 酒精等无腐蚀性清凉剂擦拭 不要将液体倾倒在系统上 也不可以让液体进入监护仪内部 以免损坏监护仪或造成电路 电缆 用海绵浸泡肥皂水擦拭去污垢 血压袖带清洗前先取下乳胶橡皮带 定期用肥皂水清洗传感器 可用70 酒精轻轻擦拭干净 心电监护仪的维护 3 建立登记制度 心电监护应建立检修 使用登记 在使用过程中 如果发现监护仪不能正常工作需要请专业人员开机检修 保证临床正常使用 4 防止断电对仪器损害在电压变化范围过大或检查停电区域需要配备稳压器与后备电源 当出现突然断电后 应先关闭
