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1、小细胞肺癌SmallCellLungCancer 概述 小细胞肺癌是另一种常见的原发于肺的恶性肿瘤 相对于非小细胞肺癌而言 小细胞肺癌的发病率较低一些 约占肺部恶性肿瘤总数的15 25 概述 小细胞肺癌在生物学行为 临床特点 病理学特点 治疗策略选择及预后方面均与非小细胞肺癌存在着较大的差异 因此小细胞肺癌通常被作为一类独立的肺部恶性肿瘤来进行研究 概述 小细胞肺癌恶性程度很高 约70 的患者在初次诊断时即伴有远地转移 如不治疗 平均生存期仅为数周 手术在小细胞肺癌患者的综合治疗中的价值非常有限 就目前的医学水平而言 大多数的小细胞肺癌患者都无法得到根治 据统计 经过合理治疗的局限期小细胞肺癌
2、5年生存率仅约为10 20 而广泛期的小细胞肺癌患者几乎没有人能够生存5年 病因学 吸烟 包括卷烟 雪茄 烟斗等 是小细胞肺癌发生的最主要的危险因素 无论是现任的烟民还是以前曾经吸烟 甚至只是吸 二手烟 secondhandsmoking 指吸入他人呼出的烟雾 都会增加小细胞肺癌发病的几率 除吸烟外 接触石棉和元素氡也是导致小细胞肺癌的危险因素 相关行业的从业者应切实作好防护 临床特点 小细胞肺癌的症状可以由原发病灶引起 也可以由转移病灶引起 此外由于内分泌异常引发的肺外综合征 副肿瘤综合征 亦不少见 上述因素还常常共同作用 引起一系列复杂多变的临床症状和体征 临床特点 持续性或反复发作的难以
3、缓解的刺激性咳嗽 呼吸急促或呼吸困难 难以缓解的胸痛 喘息 咳血或痰中带血 声音嘶哑 颜面 颈部及上肢肿胀等表现可由原发病灶或转移病灶直接侵犯或压迫相应结构产生 临床特点 SVCS 如果肿瘤压迫上腔静脉造成血液回流受阻 将使患者头颈和上肢充血肿胀 危及生命 此为临床肿瘤学急症之一 上腔静脉阻塞综合征 superiorveincavesyndrome SVCS 临床特点 肺外综合征 有一些小细胞肺癌的肿瘤细胞内含有一种嗜银性颗粒 Kulchitsky颗粒 这些K颗粒被证明与异常内分泌综合征 肺外综合征 有关 常见的肺外症状往往是内分泌症状 包括低钠血症 柯欣氏综合征 贫血或红细胞增多症 粒细胞增
4、多症 血小板增多症及杵状指等等 临床特点 影像特点 临床特点 肿瘤标志物 小细胞肺癌患者血清内神经特异性烯醇化酶 NSE 的含量常常高于正常人群 因此NSE可以作为小细胞肺癌随访监测的重要指标 此外 其他一些肿瘤标志物如癌胚抗原 CEA 等也可能出异常 只是特异性不高 如果患者伴有异常内分泌综合征则可有相应的实验室检查结果异常 如低钠血症 外周血细胞成分异常等 病理学特点 小细胞肺癌起源于支气管上皮粘液腺的具有神经内分泌功能的K细胞 属于未分化癌 其病理分型大致分为 燕麦细胞型 中间型 混合型 显微镜下观癌细胞成梭形或成淋巴细胞样 细胞浆少 颗粒粗大 细胞常密集成群 部分成平行栅装或编织状排列
5、 状如燕麦 诊断 小细胞肺癌的确诊依赖于病理学检查的支持 临床常用的获取细胞或组织标本的方式有痰脱落细胞学检查 纤维支气管内镜活检及刷片 CT引导下细针经皮肺组织穿刺 纵隔镜活检 浅表转移病灶切除活检等 同时 常规的病史搜集 查体 相关的影像学检查及实验室检查也非常重要 早期诊断 小细胞肺癌的早期诊断对于改善该疾病的预后具有很大价值 一些研究把肿瘤标志物的筛查作为早期发现小细胞肺癌的手段 比如血清NSE检查 血清特异性神经元抗体SNA检查等 还有一些研究甚至作了相关基因突变的筛查 但往往因为特异性不高而没能广泛使用 可以预见的是 在小细胞肺癌的早期诊断方面还有很多工作要做 临床分期 目前临床上
6、最常使用的分期系统是美国退伍军人医院分期 该系统仅将小细胞肺癌分为局限期 Limitedstage 和广泛期 Extensivestage 局限期指病变局限于一侧胸腔内 且所有病灶可以包含于一个安全的照射野内 广泛期则指病变超出上述范围 局限期小细胞肺癌经合理治疗后中位生存时间约23个月 而广泛期患者的中位生存期仅6 10个月左右 罕有5年生存者 TNM分期近年来 手术治疗小细胞肺癌的意义正被重新评估 而TNM分期蕴含的信息量远比退伍军人医院分期大得多 精确分期对于选择手术有重要价值 在某些时候 TNM分期是必要的 临床分期 治疗 小细胞肺癌属于治疗敏感的恶性肿瘤 化疗是小细胞肺癌治疗的基石
7、放疗 手术 分子靶向治疗 介入治疗等作为有效的综合治疗手段 总的原则 以化疗为主的综合治疗 虽然近期治疗有效率较高 但往往缓解期短暂 约60 的病人可能在治疗期间出现肿瘤进展导致治疗失败 尽管如此 随着近年来医学科技水平不断发展 新的药物和治疗手段不断应用于临床 小细胞肺癌的治疗效果正逐步改善 若能合理的运用进行综合治疗 将可以延长患者的生存时间 提高生活质量 甚至治愈 治疗 一线治疗 EP方案 依托泊甙 顺铂 是一线治疗的经典方案 近期有效率约60 70 可选方案 IP 伊利替康 顺铂 CAV方案等 治疗 化疗 二线及后续的治疗 一线治疗后疗效维持时间 6个月 可以使用原方案 一线治疗后疗效
8、维持时间 6个月 拓扑替康 I类 伊利替康 紫杉醇 多西他赛 吉西他滨 长春瑞滨等 推荐进入临床研究 治疗 化疗 近20年来 小细胞肺癌治疗领域最大进展来自于放疗 1 局限期SCLC的同步放化疗 2 预防性全脑照射 PCI 治疗 放疗 局限期SCLC的同步放化疗 剂量 2GY 天 共60 70GY或1 5GY 2 天 共45GY 时机 在第一或第二化疗周期开始 NCCN 在化疗开始的30天内开始 ESMO 注意 国人与西方人耐受性有差异 开展同步放化疗必须密切关注副反应并及时处理 调整治疗安排 治疗 放疗 预防性全脑照射 PCI 适应人群 诱导治疗后获得CR或PR的一般情况较好的无脑转移的局限
9、期或广泛期SCLC 剂量 25GY 10f或30GY 10 15f 时机 完成诱导治疗后 治疗 放疗 对于T1 2N0M0的局限期SCLC可以考虑手术治疗 NCCN 对于T1 2N0 1M0的局限期SCLC推荐手术治疗 ESMO 注意 目前手术对SCLC治疗的意义尚需前瞻性研究进行评估 即使要考虑手术 也必须在术前尽可能明确分期 TNM 治疗 手术 到目前为止 靶向治疗药物吉非替尼 厄罗替尼 舒尼替尼 凡得它尼 伊马替尼等均在SCLC进行了临床研究 但无一成功 注意 靶向治疗药物在SCLC的一线治疗及后续治疗中均不推荐使用 治疗 靶向治疗 治疗策略 局限期 治疗策略 广泛期 治疗策略 抓主要矛
10、盾 局限期 有治愈的希望 化 放疗同步治疗极早期可以考虑手术治疗广泛期 无治愈可能 以化疗为主的综合治疗 注意 诱导治疗有效的患者均需考虑PCI 小结 小细胞肺癌是另一类肺部常见的恶性肿瘤 吸烟是其发生的主要危险因素 小细胞肺癌恶性程度高 极易发生转移 预后差 小细胞肺癌病人常合并内分泌异常综合征 如低钠血症等 小细胞肺癌按其侵犯范围分为局限期和广泛期 化疗是小细胞肺癌治疗的基石 合理的运用综合治疗 将可以延长患者的生存时间 提高生活质量 病例分析 患者 男性 55岁 因 咳嗽2月 气紧伴颜面肿胀1周 就诊 2月前 病人无明确诱因出现咳嗽 为干咳 无发热 寒战 胸痛等症状 自行服用 抗生素 后
11、咳嗽无明显缓解 又服用可待因制剂后有所减轻 1周前出现活动后气紧 家人发现其颜面 颈部 双上肢肿胀 进行性加重 1天前在单位医院行胸部X片检查发现右上肺占位 查体 神清合作 对答清楚 体温 36 7摄氏度 脉搏 88次 分 呼吸 23次 分 血压 138 89mmHg 颜面 颈部 双上肢肿胀 浅表淋巴结未们及 上胸壁见毛细血管扩张 胸部叩诊清音 右上肺呼吸音略低 可闻及少许干鸣 余未发现有意义的阳性体征 病例分析 问题 此时应安排哪些辅助检查 分析 根据症状和体征 及胸片提示 高度怀疑系右肺恶性肿瘤 可先进行胸部增强CT 肿瘤标志物等检查 胸部增强CT回报 右肺门处占位 包块最大径约6CM 边
12、界不清 侵犯右主支气管和纵隔 右上肺含气不良 上腔静脉受压 增强后呈线状 纵隔淋巴结广泛长大 肿瘤标志物中NSE明显高于正常值 病例分析 问题 此时为明确诊断 该进一步安排哪些辅助检查 并做哪些处理 分析 CT结果更增加了右肺恶性肿瘤的可能性 并且肿瘤侵犯右主支气管 可以通过纤支镜取得活检标本 故下一步应安排纤支镜活检 同时为明确分期还应进行头部MRI 骨扫描 全腹超声等检查 因CT提示上腔静脉受压明显 结合患者临床表现 可以诊断 上腔静脉阻塞综合征 应及时给予脱水 利尿和激素处理 必要时还可考虑安置上腔静脉支架 纤支镜活检结果 右上肺 小细胞癌 头部MRI 骨扫描 全腹超声等检查未发现明显异
13、常 病例分析 问题 诊断和分期 下一步治疗 分析 该患者可确诊为 右肺小细胞癌 局限期 伴上腔静脉阻塞综合征 完成常规检查后若无化 放疗禁忌 应尽快进行化 放疗同步治疗 该患者常规检查无化 放疗禁忌 立即给予EP方案化疗 同时胸部同步放疗 化疗1周期后 患者咳嗽 颜面肿胀等症状消失 2周期后复查CT提示肿瘤缩小90 之后用EP方案再化疗2个周期 复查提示 完全缓解 病例分析 问题 接下来还需要进行哪些治疗 分析 目前推荐对诱导治疗达到 完全缓解 的局限期小细胞肺癌给予预防性全脑放疗 可以降低脑转移率 延长无进展生存时间 患者接受预防性全脑放疗30GY后出院 安排门诊随访 每2 3月1次 病例分
14、析 门诊随访5月后 患者NSE水平缓慢上升 呈进行性趋势 自述左腰部轻微胀痛不适 查体无特殊发现 问题 此时应安排哪些检查 分析 考虑到小细胞肺癌容易出现血行转移 结合患者出现的腰痛症状和NSE进行性升高 应先安排腰部CT检查 CT发现左侧肾上腺占位 考虑转移病灶 遂收入院 修正诊断为 右肺小细胞癌左肾上腺转移 广泛期 病例分析 问题 此时的治疗策略 分析 该病人在诱导治疗达到CR5个月后出现远地转移 肿瘤期别已经从初治时的局限期变为广泛期 治疗目标也从以根治为目标转变为姑息性治疗 目前病人局部症状轻微 治疗应以全身性控制肿瘤为主 可考虑采用诱导治疗时没使用过的化疗药物治疗 换用IP方案化疗2
15、个周期后复查 CT提示左侧肾上腺占位明显缩小 血清NSE水平降至正常 病人腰痛症状消失 之后再给予IP方案化疗2个周期 肾上腺占位消失 病人出院 继续门诊随访 病例分析 4月后 病人因右髋部疼痛 跛行来诊 自述因疼痛影响日常生活和睡眠 查体 右侧屈髋 右下肢外展等动作均引发剧烈疼痛 右髋关节处压痛明显 问题 此时应安排哪些辅助检查 分析 骨关节也是小细胞肺癌常见的转移部位 患者疼痛明显 定位明确 应首先考虑骨转移可能 所以骨扫描 髋关节MRI是应做的检查 骨扫描提示右侧髋关节处核素浓集显著 MRI提示右髋关节面呈虫噬样骨质破坏 考虑骨转移 又经检查未发现其他部位转移征象 病例分析 问题 此时的
16、治疗策略 分析 治疗性质仍是姑息性 病人目前症状明显 对其生活质量有很大影响 所以治疗首先应以控制疼痛为主 可给予吗啡类止痛药 右髋部放疗 抑制破骨细胞活性等处理 若疼痛缓解良好 病人情况允许 可考虑化疗 给予吗啡类止痛药物口服后 病人症状有所减轻 后安排右髋关节姑息性放疗一疗程 同时给予双磷酸盐抑制破骨细胞活性 经上述治疗后病人疼痛基本消失 无需继续口服止痛药物 体力状况也逐步恢复 之后又给予紫杉醇 卡铂方案化疗4个周期 病情稳定出院 出院后每月给予双磷酸盐维持治疗 病例分析 7月后 病人因咳嗽 咳血伴气紧来诊 查体 消瘦明显 PS评分 ECOG 3分 双侧颈根部可扪及肿大淋巴结 右下胸叩诊呈浊音 呼吸音消失 心动过速 肝下缘位于肋下3厘米 辅助检查 CT提示右上肺占位 双肺内多发转移结节 右胸腔中量积液 纵隔淋巴结肿大融合 B超发现肝内多发实性占位 血气分析提示I型呼吸衰竭 问题 此时的治疗策略 分析 目前病人肿瘤呈现爆发趋势 多脏器发生转移 一般情况差 属于肿瘤终末期 治疗上以对症处理为主 尽量延长生存期 减少病人痛苦 病例分析 经积极对症治疗 病情一度稳定 病人情绪平和 在宁养
