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1、小儿术后镇痛 广州市红十字会医院麻醉科罗健华 疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受 孕25周 疼痛感受器已经发育 新生儿不仅能感受疼痛 且会因为疼痛治疗不充分 带来日后痛觉异常 术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验 长期以来 由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难 以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心 小儿术后疼痛被严重忽视 由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程 目前国外已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组 我国小儿术后疼痛治疗严重滞后 一 小儿疼痛评估 良好的疼痛评估是发现和处理疼痛的前提 部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛 小儿疼痛评估相对
2、于成人更困难 目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或各年龄的儿童 儿童常用的疼痛评估方法 1 自我评估 患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度 这是评估疼痛程度的金标准 对于8岁以上的儿童 可以使用成人的疼痛评估量表 1 视觉模拟评分法 VAS评分 患儿根据疼痛的强度标定相应的位置 2 数字等级评分法 NRS评分 4以下为轻度痛 4 7为中度痛 7以上为重度痛 儿童常用的疼痛评估方法 2 面部表情评估 医务工作者或患儿照顾者根据患儿的面部表情 与面部表情图比对后进行疼痛评分 3 7岁的儿童可以使用面部表情评分 对于青少年亦可选用改良面部表情评分 儿童常用的疼痛评估
3、方法 3 行为学 包括生理学 评估 根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾者提供疼痛相关行为的叙述进行评估 包括CRIES评分和FLACC评分 新生儿和婴儿可以使用CRIES评分 不能良好沟通的小儿可使用CRIES评分或FLACC评分 评估时可避免对患儿不必要的打扰 这两种方法是通过哭泣 呼吸 循环 表情 活动和睡眠 可安慰性等进行评估 各项相加后总分最低0分 最高10分 分数越高 疼痛越严重 儿童常用的疼痛评估方法 在小儿疼痛评估时 应当注意下列问题 1 不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证 2 任何一种方法都不能准确有效地评估所有患儿的所有类型的疼痛 多种评估方法的联合使用有
4、助于提高疼痛评估的准确性 3 为了有效地评估疼痛 必需与患儿 患儿照顾者进行交流 4 按时进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性 任何治疗后要评估其效果和不良反应 二 常用镇痛药物及使用方法 局部麻醉药阿片类镇痛药物非甾体类抗炎药 NSAIDs 对乙酰氨基酚 一 局部麻醉药 1 布比卡因 布比卡因患儿常用浓度为0 0625 0 25 起效慢 作用时间较长 2 罗哌卡因 罗哌卡因患儿常用浓度为0 0625 0 25 起效和维持时间与布比卡因相似 但运动神经阻滞较轻且持续时间较短 布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量 术后局麻药镇痛方法 1 局部浸润麻醉 局部浸润简单易行 缝皮前在切口皮下
5、注射长效局麻药 适用于各类小型和中型手术 还可以局部切口皮下埋管后持续泵注局麻药 2 外周神经阻滞 适用于相应神经丛或神经干支配区域的术后镇痛 如肋间神经 臂丛神经 椎旁神经 腰丛 股神经和坐骨神经阻滞等 其对意识水平 呼吸 循环影响小 特别适于危重患儿 使用留置导管持续给药 可以获得长时间的镇痛效果 神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高神经阻滞的成功率 术后局麻药镇痛方法 3 硬膜外腔给药 通过经骶裂孔或棘间留置的硬膜外腔导管持续给药 适用于胸 腹部及下肢手术后镇痛 其优点是不影响神智 镇痛完善 也可做到不影响运动和其他感觉功能 局麻药中加入阿片类药物不仅可提高镇痛效果 还可降低这两类
6、药物的副作用 减轻运动阻滞 是目前最常用镇痛用药 多以患儿自控 家长控制或护士控制方式给药 适用于术后中度和重度疼痛 二 阿片类镇痛药物 1 常用阿片类药物 1 吗啡 可采取皮下 口服 硬膜外 鞘内 肌肉内 静脉内或经肛门等途径给药 但因肝脏和胃肠道的首关代谢效应 口服生物利用度较低 儿童的药代动力学与成人相似 但新生儿和2岁以内的婴儿 其蛋白结合率和代谢率降低 半衰期延长 其差别取决于孕龄和出生体重 给予正确剂量 对所有年龄的儿童均安全有效 吗啡使用推荐剂量 1 口服 新生儿80 g kg 4 6h 儿童200 500 g kg 4h 2 静脉和皮下 新生儿25 g kg开始 儿童50 g
7、kg开始 持续输注速率10 25 g kg h 3 病人或家属自控镇痛 PCA 冲击剂量10 20 g kg 锁定时间5 10min 背景剂量0 4 g kg h 小于5kg不使用 4 护士控制镇痛 NCA 冲击剂量10 20 g kg 锁定时间20 30min 背景剂量0 20 g kg h 小于5kg不使用 常用阿片类药物 2 芬太尼 芬太尼为强效镇痛药 较吗啡脂溶性强 起效较快 作用时间较短 可经皮肤和经粘膜使用 术后可小剂量冲击给药 bolus 镇痛 因为新生儿药物清除率降低 半衰期延长而与吗啡一样易产生副作用 应在严密监测下使用才能保证安全 随持续输注时间延长 其半衰期也相应延长 芬
8、太尼使用推荐剂量 1 单次静脉注射 0 5 1 0 g kg 新生儿减量 2 持续静脉输注 0 3 0 8 g kg h 3 PCA 负荷剂量0 5 1 0 g kg 背景剂量0 15 g kg h 单次冲击剂量0 25ug kg 锁定时间20min 最大剂量1 2 g kg h 常用阿片类药物 3 舒芬太尼 舒芬太尼为强效镇痛药 镇痛强度是芬太尼7 10倍 脂溶性较芬太尼高 易透过血脑屏障 起效迅速 新生儿肝酶系统不成熟 清除率低 清除受肝血流的影响很大 推荐剂量 1 单次静脉注射 0 05 0 1 g kg 2 持续静脉输注 0 02 0 05 g kg h 舒芬太尼使用推荐剂量 3 PC
9、A 负荷剂量0 05 0 1 g kg 背景剂量0 03 0 04 g kg h 单次冲击剂量0 01 g kg 锁定时间15min 最大剂量0 1 0 2 g kg h 配置时 将1 5 2 g kg溶于100ml液体中 使用48小时 背景输注为2ml h 单次冲击剂量为0 5ml 阿片类药物可引起恶心呕吐 瘙痒 尿潴留和呼吸抑制等副作用 术后使用该类药物镇痛的患儿 适当的监护是必要的 可在镇痛泵中加入恩丹西酮0 1mg kg d或者托烷司琼0 2mg kg d 以预防恶心呕吐的发生 常用阿片类药物 4 曲马多 曲马多是弱阿片类镇痛药 可通过口服 静脉给药 也可以作为PCA的一部分 已被越来
10、越广泛地用于所有年龄的儿童缓解轻到中度疼痛 常见的副作用为恶心呕吐 呼吸抑制 较阿片类药物少见 过度镇静和大小便潴留 使用过量可出现癫痫样抽搐 推荐剂量为 1 2mg kg 4 6h 静脉持续输注为100 400 g kg h 三 非甾体类抗炎药 NSAIDs NSAIDs是治疗轻到中度疼痛的有效药物 此外还有抗炎的作用 本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证 因此没有被批准在儿童使用 但已有大量临床应用的文献报道 阿司匹林可能引起雷尔氏综合症 Reye ssyndrome 而不用于儿童 布洛芬是引起副反应最少 使用安全证据最多的药物 NSAIDs用于术后镇痛的主要指征是 中小手
11、术后镇痛 大手术后与阿片类药物联合镇痛 有显著的阿片节俭作用 治疗PCA停用后残留痛 术前给药 发挥其抗炎和抑制神经系统痛觉敏化作用 6 8 40 10 8 3 1 6 4 1 12 1 5 3 四 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚是一种常用的解热镇痛药 抑制中枢的COX 2 尤其对COX 3选择性抑制 还有调节抑制下行5 HT能通路和抑制中枢NO合成的作用 由于其毒副作用小 可定时用药 几乎可用作各类术后疼痛治疗的基础用药 轻度疼痛可单独使用乙酰氨基酚镇痛 中度疼痛可与NSAIDs或可待因等联合应用 其镇痛剂量高于解热剂量 但达到一定剂量后产生封顶效应 本药在肝脏代谢 新生儿可以安全使用 口服30
12、 60min后药物浓度达到峰值 直肠给药后需经过1 2 5h才能达到最大血药浓度 静脉给药起效快 但需在15min内缓慢输入 三 非药物疗法 小儿术后镇痛除了前述药物治疗外 情感支持 精神抚慰 心理干预等非药物疗法也有很好的治疗作用 这些方法通过调节思想 行为和感受来达到减轻疼痛及其相关应激 其中分散注意力和催眠最有效 蔗糖溶液可以用于新生儿术后镇痛 目前仍被认为是新生儿最主要的辅助镇痛手段 通常12 24 蔗糖溶液2min内给予有效 使用容量的上限由孕周来决定 27 31周 0 5ml 32 36周 1ml 大于37周 2ml 四 小儿不同类型手术后镇痛 扁桃体切除术 开腹疝修补术 尿道下裂手术 四肢手术 包括削痂植皮及整形手术 心脏外科手术 五 小儿术后镇痛的组织实施 麻醉医生以及外科医生观念的转变 医护之间 医患之间的沟通和理解 小儿术后镇痛的个体化方案制订 大中型手术以PCIA为主 小型手术依赖于术中椎管神经阻滞 外周神经阻滞 手术切口局部浸润麻醉需要麻醉医生的督促 主动术后随访 及时调整药物 积极处理并发症 利用本院烧伤 烫伤患儿较多的优势 努力开展1岁以上小儿的术后镇痛 谢谢
