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1、糖尿病骨质疏松症糖尿病骨质疏松症涉及多个脏腑系统 ,其发病与脾肾亏损、血行瘀滞等密切相关。从脾肾论治为主 ,强调活血化瘀 ,应是提高糖尿病骨质疏松症临床疗效的有效方法和途径。糖尿病性骨质疏松(DOP)是指糖尿病并发单位体积内骨量减少、骨组织微结构改变、骨强度减低、脆性增加等易发生骨折的一种全身性、代谢性骨病,是糖尿病在骨骼系统的重要并发症之一。随着糖尿病患病率的逐年上升,糖尿病性骨质疏松症已成为糖尿病患者生存质量下降的主要原因之一,也是致残率最高的疾病之一,近年来日益受到学界的重视。 1.疼痛原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的 70%80% 。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧
2、或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，弯腰、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失 12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体压缩变形，脊柱前屈，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛。若压迫脊髓、马尾神经还影响膀胱、直肠功能2.身长缩短、驼背多在疼痛后出现。脊椎椎体前部负重量大，尤其第 11、12 胸椎及第 3 腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，老年人骨质疏松
3、时椎体压缩，每椎体缩短 2 毫米左右，身长平均缩短 36 厘米。3.骨折是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。4.呼吸功能下降胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。3检查1.实验室检查（1）血钙、磷和碱性磷酸酶 在原发性骨质疏松症中，血清钙、磷以及碱性磷酸酶水平通常是正常的，骨折后数月碱性磷酸酶水平可增高。（2）血甲状旁腺激素 应检查甲状旁腺功能除外继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症者血甲状旁腺激素水平可正常或升高。（3）骨更新的标记物 骨质疏松症患者部分血清学生化指标可以反应骨转换（包括骨形成和骨吸收）状态，这些
4、生化测量指标包括：骨特异的碱性磷酸酶（反应骨形成）、抗酒石酸酸性磷酸酶（反应骨吸收）、骨钙素（反应骨形成）、型原胶原肽（反应骨形成）、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉（反应骨吸收）、型胶原的 N-C-末端交联肽（反应骨吸收）。（4）晨尿钙/肌酐比值 正常比值为 0.130.01，尿钙排量过多则比值增高，提示有骨吸收率增加可能。2.辅助检查（1）骨影像学检查和骨密度 摄取病变部位的 X 线片 X 线可以发现骨折以及其他病变，如骨关节炎、椎间盘疾病以及脊椎前移。骨质减少（低骨密度）摄片时可见骨透亮度增加，骨小梁减少及其间隙增宽，横行骨小梁消失，骨结构模糊，但通常需在骨量下降 30%以上才能观察到。大体上可见椎
5、体双凹变形，椎体前缘塌陷呈楔形变，亦称压缩性骨折，常见于第 11、12 胸椎和第 1、2 腰椎。骨密度检测 骨密度检测是骨折的预测指标。测量何部位的骨密度，可以用来评估总体的骨折发生危险度；测量特定部位的骨密度可以预测局部的骨折发生的危险性。根据美国最新的国家骨质疏松症基金会制定的治疗指南规定，以下人群需进行骨密度的检测：65 以上的绝经后妇女，尽管采取了各种预防措施，这类人群仍有发生骨质疏松的危险，如有骨质疏松症存在则应该进行相应的治疗；存在 1 个或 1 个以上危险因素、小于65 岁的绝经后妇女；伴有脆性骨折的绝经后妇女；需根据 BMD 测定值来决定治疗的妇女；长期激素代替疗法的妇女；轻微
6、创伤后出现骨折的男性；X 线显示骨质减少的人群以及存在可导致骨质疏松症的其他疾病的患者。WHO 建议根据 BMD 值对骨质疏松症进行分级，规定正常健康成年人的 BMD 值加减1 个标准差（SD）为正常值，较正常值降低（1 2.5）SD 为骨质减少；降低 2.5SD 以上为骨质疏松症；降低 2.5SD 以上并伴有脆性骨折为严重的骨质疏松症。4诊断绝经后和老年性骨质疏松症的诊断，首先需排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松症，如甲状旁腺功能亢进和多发性骨髓瘤、骨质软化症、肾性骨营养不良、儿童的成骨不全、转移瘤、白血病以及淋巴瘤等。1994 年 WHO 建议根据 BMD 或 BMC（骨矿含量）值对骨质
7、疏松症进行分级诊断：正常为 BMD 或 BMC 在正常成人骨密度平均值的 1 个标准差（ SD）之内；骨质减少为BMD 或 BMC 较正常成人骨密度平均值降低 12.5 个标准差；骨质疏松症为 BMD 或BMC 较正常成人骨密度平均值降低 2.5 个标准差以上；严重骨质疏松症为 BMD 或 BMC较正常成人骨密度平均值降低 2.5 个标准差以上并伴有 1 个或 1 个以上的脆性骨折。该诊断标准中 BMD 或 BMC 可在中轴骨或外周骨骼测定。5鉴别诊断1.骨软化症临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或肾病病史。早期骨骼 X 线常不易和骨质疏松区别。但如出现假骨折线（Looser 带）
8、或骨骼变形，则多属骨软化症。生化改变较骨质疏松明显。（1）维生素 D 缺乏所致骨软化症则常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿钙、磷减少。（2）肾性骨病变多见于肾小管病变，如同时有肾小球病变时，血磷可正常或偏高。由于血钙过低、血磷过高，患者均有继发性甲状旁腺机能亢进症。2.骨髓瘤典型患者的骨骼 X 线表现常有边缘清晰的脱钙，须和骨质疏松区别。患者血碱性磷酸酶均正常，血钙、磷变化不定，但常有血浆球蛋白（免疫球蛋白 M）增高及尿中出现本- 周蛋白。3.遗传性成骨不全症可能由于成骨细胞产生的骨基质较少，结果状如骨质疏松。血及尿中钙、磷及碱性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如耳聋等。4.转移癌
9、性骨病变临床上有原发性癌症表现，血及尿钙常增高，伴尿路结石。X 线所见骨质有侵袭。6并发症最常见的并发症：骨质疏松症骨折发生多在扭转身体、持物、开窗等室内日常活动中，即使没有明显较大的外力作用，便可发生骨折。骨折发生部位为胸、腰椎椎体、桡骨远端及股骨上端。7治疗有效的措施有以下几种。1.运动在成年，多种类型的运动有助于骨量的维持。绝经期妇女每周坚持 3 小时的运动，总体钙增加。但是运动过度致闭经者，骨量丢失反而加快。运动还能提高灵敏度以及平衡能力，鼓励骨质疏松症患者尽可能的多活动。2.营养良好的营养对于预防骨质疏松症具有重要意义，包括足量的钙、维生素 D、维生素 C以及蛋白质。从儿童时期起，日
10、常饮食应有足够的钙摄入，钙影响骨峰值的获得。欧美学者们主张钙摄入量成人为 8001，000mg ，绝经后妇女每天 1，0001，500mg，65 岁以后男性以及其他具有骨质疏松症危险因素的患者，推荐钙的摄入量为 1500mg/天。维生素 D 的摄入量为 400800U/ 天。3.预防摔跤应尽量减少骨质疏松症患者摔倒几率，以减少髋骨骨折以及 Colles 骨折。4.药物治疗有效的药物治疗能阻止和治疗骨质疏松症，包括雌激素代替疗法、降钙素、选择性雌激素受体调节剂以及二磷酸盐，这些药物可以阻止骨吸收但对骨形成的作用特别小。用于治疗和阻止骨质疏松症发展的药物分为两大类，第一类为抑制骨吸收药，包括钙剂、
11、维生素 D 及活性维生素 D、降钙素、二磷酸盐、雌激素以及异黄酮；第二类为促进骨性成药，包括氟化物、合成类固醇、甲状旁腺激素以及异黄酮。（1）激素代替疗法 激素代替疗法被认为是治疗绝经后妇女骨质疏松症的最佳选择，也是最有效的治疗方法，存在的问题是激素代替疗法可能带来其他系统的不良反应。激素代替疗法避免用于患有乳腺疾病的患者，以及不能耐受其副作用者。雌二醇建议绝经后即开始服用，在耐受的情况下终身服用。周期服用，即连用 3 周，停用 1 周。过敏、乳腺癌、血栓性静脉炎及诊断不清的阴道出血禁用。另有炔雌醇和炔诺酮属于孕激素，用来治疗中到重度的与绝经期有关的血管舒缩症状。雄激素 研究表明对于性激素严重
12、缺乏所致的骨质疏松症男性患者，给予睾酮替代治疗能增加脊柱的 BMD，但对髋骨似乎无效，因此雄激素可视为一种抗骨吸收药。睾酮 肌内注射，每 2 4 周 1 次，可用于治疗性腺功能减退的 BMD 下降患者。肾功能受损以及老年患者慎用睾酮，以免增加前列腺增生的危险；睾酮可以增加亚临床的前列腺癌的生长，故用药需监测前列腺特异抗原（PSA）；还需监测肝功能、血常规以及胆固醇；如出现水肿以及黄疸应停药。用药期间应保证钙和维生素D 的供应。另有外用睾酮可供选择。 （2）选择性雌激素受体调节剂 该类药物在某些器官具有弱的雌激素样作用，而在另一些器官可起雌激素的拮抗作用。SERMs 能防止骨质疏松、还能减少心血
13、管疾病、乳腺癌和子宫内膜癌的发生率。这类药物有雷洛昔芬，为非类固醇的苯骈噻吩是雌激素的激动药，能抑制骨吸收、增加脊柱和髋部的 BMD，能使椎体骨折的危险性下降 40%50% ，但疗效较雌激素差。绝经前妇女禁用。（3）二磷酸盐类 二磷酸盐类是骨骼中与羟基磷灰石相结合的焦磷酸盐的人工合成类似物，能特异性抑制破骨细胞介导的骨吸收并增加骨密度，具体机制仍未完全清楚，考虑与调节破骨细胞的功能以及活性有关。禁用于孕妇以及计划怀孕的妇女。第一代命名为羟乙基膦酸钠称依替膦酸钠，治疗剂量有抑制骨矿化的不良反应，因此主张间歇性、周期性给药，每周期开始时连续服用羟乙基膦酸钠 2 周，停用 10 周，每 12 周为一
14、个周期。服用羟乙基膦酸钠需同时服用钙剂。近年来不断有新一代的磷酸盐应用于临床，如氨基二磷酸盐（阿仑屈酯）、利塞膦酸（利塞膦酸钠）、氯瞵酸（氯甲二磷酸盐）（商品名骨膦）以及帕米膦酸纳等，抑制骨吸收的作用特强，治疗剂量下并不影响骨矿化。阿仑膦酸钠（商品名福善美）证实能减轻骨吸收，降低脊柱、髋骨以及腕部骨折发生率达 50%，在绝经前使用可以阻止糖皮质激素相关的骨质疏松症。（4）降钙素 降钙素为一种肽类激素，可以快速抑制破骨细胞活性，缓慢作用可以减少破骨细胞的数量，具有止痛、增加活动功能和改善钙平衡的功能，对于骨折的患者具有止痛的作用，适用于二磷酸盐和雌激素有禁忌证或不能耐受的患者。国内常用的制剂有降
15、钙素（Miacalcin，鲑鱼降钙素）和依降钙素（益钙宁）。降钙素有肠道外给药和鼻内给药2 种方式，胃肠外给药的作用时间可持续达 20 个月。（5）维生素 D 和钙 维生素 D 及其代谢产物可以促进小肠钙的吸收和骨的矿化，活性维生素 D（如罗盖全、阿法骨化醇）可以促进骨形成，增加骨钙素的生成和碱性磷酸酶的活性。服用活性维生素 D 较单纯服用钙剂更能降低骨质疏松症患者椎体和椎体外骨折的发生率。另有维生素 D 和钙的联合制剂可供选择，治疗效果比较可靠。（6）氟化物 氟化物是骨形成的有效刺激物，可以增加椎体和髋部骨密度，降低椎体骨折发生率。每天小剂量氟，即能有效地刺激骨形成且副作用小。特乐定（Tri
16、din）的有效成分为单氟磷酸谷氨酰胺和葡萄糖酸钙，与进餐时嚼服。本药儿童及发育时期禁用。对于接受治疗的骨质减少和骨质疏松症的患者，建议每 12 年复查 BMD 一次。如检测骨的更新指标很高，药物应减量。为长期预防骨量丢失，建议妇女在绝经后即开始雌激素替代治疗，至少维持 5 年，以 1015 年为佳。如患者确诊疾病已知会导致骨质疏松，或使用明确会导致骨质疏松的药物，建议同时给予钙、维生素 D 以及二磷酸盐治疗。5.外科治疗 只有在因骨质疏松症发生骨折以后，才需外科治疗。8预后影响预后的因素主要是骨折后相关并发症，骨质疏松症虽不能完全预防，但给予一定的预防措施，如摄入足够的钙、维生素 D、锻炼等，能在很大程度减轻骨质疏松症，防止严重并发症出现。9预防骨质疏松症给患者生活带来极大不便和痛若，治疗收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特别强调落实三级预防：1.一级预防应从儿童、青少年做起，如注意合理膳食营养，多食用含钙、磷高的食品，如鱼、虾、牛奶、乳制品、骨头汤、鸡蛋、豆类
