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1、降糖药（一）按给药方式分类：1.胰岛素2.口服降糖药主要有 5 类：磺脲类第一代磺脲类：甲磺丁脲（tolbutamide）氯磺丙脲（chlorpropamide）第二代磺脲类：格列苯脲（glibenclamide）格列齐特（gliclazide）格列吡嗪（glipizide） 格列喹酮（gliquidone）第三代磺脲类：格列美脲（glimepiride）双胍类a 葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂一、胰岛素1 胰岛素分类1.1超短效胰岛素：有优泌乐（赖脯胰岛素）和诺和锐（门冬胰岛素）等。本品注射后 1020 分钟起效，40 分钟为作用高峰，作用持续时间 35 小时，可餐
2、前注射。1.2短效胰岛素：有猪和人胰岛素两种。诺和灵 R、优泌林 R 和甘舒霖 R 为人胰岛素。本品注射后 30 分钟开始作用，持续 57 小时，可用于皮下、肌肉注射及静脉点滴，一般在餐前 30 分钟皮下注射。1.3中效胰岛素：有诺和灵 N，优泌林 N 和甘舒霖 N。本品注射后 3 小时起效，68 小时为作用高峰，持续时间为 1416 小时。作用持续时间的长短与注射的剂量有关。中效胰岛素可以和短效胰岛素混合注射，亦可以单独使用。中效胰岛素每日注射一次或两次，应根据病情决定。皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混悬液，抽取前应摇匀。1.4长效胰岛素（包括鱼精蛋白锌胰岛素）：如来得时（甘精
3、胰岛素） 、诺和平（地特胰岛素） ，本品一般为每日傍晚注射，起效时间为 1.5 小时，作用可平稳保持 22 小时左右，且不易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少；国产长效胰岛素是鱼精蛋白锌猪胰岛素，早已在临床使用。本品注射后 4 小时开始起效，812 小时为作用高峰，持续时间约 24 小时，其缺点是药物吸收差，药效不稳定。长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。1.5预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例（30/70/、50/50、70/30）预先混合的胰岛素制剂，如诺和灵 30R 为 30%诺和灵 R 与 70%诺和灵 N 预先混合的胰岛素。选择 30/70 或 5
4、0/50、70/30 是根据病人早餐后及午餐后血糖水平来决定早餐前一次剂量皮下注射；根据病人晚餐后及次日凌晨血糖水平来决定晚餐前皮下注射剂量。2 胰岛素药理作用（1）对代谢的影响糖代谢：胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。脂肪代谢：促进肝脏合成脂肪酸，抑制脂肪的分解，减少脂肪酸和酮体的生成。蛋白质代谢：促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解；（2）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合，发挥促细胞生长作用 3 作用机制胰岛素胰岛素受体 亚单位酪氨酸蛋白激酶第二信使（磷脂肌醇系统）细胞效应4 胰岛素治疗的适应症 1 型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病。
5、对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的型糖尿病患者。 严重并发症、围手术期及感染应激等。 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗。5 胰岛素的副作用 低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大；未按时进餐；肝、肾功能不全的病人。 皮下脂肪营养不良 胰岛素过敏 高胰岛素血症 胰岛素抗药性 胰岛素水肿 屈光不正 体重增加 按作用机制分类：常用口服抗糖尿病药物的分类1. 促进胰岛 细胞分泌胰岛素的制剂：磺脲类降糖药（SUs）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）2. 促进外周组织增加葡萄糖利用的药物：双胍类（二甲双胍）3. 抑制肠道葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂4. 胰岛素增敏剂（TZDs）：
6、噻唑烷二酮类，双胍类1. 1 胰岛素促泌剂 通过作用于胰岛 细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生降糖效果， SUs：治疗 T2DM 的主要药物之一。 餐时血糖调节剂 ：新型降糖药-那格列奈、瑞格列奈1.1.1 磺脲类药物的降糖机制 胰腺内作用机制：促使 细胞 ATP 敏感的钾离子通道关闭，刺激胰腺 细胞释放胰岛素； 胰腺外作用机制：增加外周葡萄糖利用，第 1、2 代可能继发于葡萄糖毒性作用 的改善。第三代亚莫利可增加胰岛素1.1.2 磺脲类药物适应症可作为非肥胖 2 型糖尿病的一线用药（首选） ；老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；轻中度肾功能不全患者可选用格列喹
7、酮；病程较长，空腹血糖较高的 2 型糖尿病患者可选用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片） 。FPG13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体(ICA)或谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好。 1.1.3 禁忌症1 型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；2 型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；对磺脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者；在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。 1.1.4 副作用低血糖：主要因素有高龄，饮酒，肝肾疾病，多种药物相互作用。体重增
8、加 其他不良反应 ：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹对心血管系统的影响 ：影响缺血预适应。1. 2 餐时血糖调节剂 Repaglinide (瑞格列奈) Nateglinide (那格列奈 )1.2.1 适应症 正常体重 2 型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者； 不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者； 不能固定进食时间的患者； “进餐服药，不进餐不服药”。1.2.2 副作用 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响； 仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重； 低血糖发生率较 SU 低
9、，且多在白天发生，而 SU 则趋于晚上发生。2. 抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物2. 1 作用机制 抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。 改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用； 减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果； 其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常。 2. 2 适应症2 型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选；对糖耐量异常病人非常有效，有预防作用；在非肥胖型 2 型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应；1 型糖尿
10、病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制。 2. 3 二甲双胍禁忌症糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗； 严重肝病（如肝硬化） 、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况。 妊娠期妇女；年龄80 岁；进食过少的患者。有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用于线粒体糖尿病患者。 2. 4 二甲双胍在 T2DM 治疗中的作用控制血糖：不增加体重，不产生低血糖，无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性肝脏：降低空腹血糖肌肉：帮助保持一整天的
11、血糖水平降低多种心血管危险因素：脂质异常，血凝异常，直接血管作用3. 减少碳水化合物吸收的药物：糖苷酶抑制剂阿卡波糖：主要抑制 -淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶） 米格列醇：同上3. 1 作用机制 可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的 -糖苷酶，延缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。作用部位在小肠上段，持续约 46 小时。对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。 3. 2 适应症空腹血糖在
12、 6.17.8 mmolL -1 、餐后血糖升高为主的患者，是单独使用 AGI最佳适应症空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用治疗糖耐量异常，可延缓或减少 T2DM 的发生3. 3 副作用常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异常。单独使用 AGI 不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。4. 胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZDs) TZDs 是 80 年代初研制，统称噻唑烷二酮类，或称格列酮类(G1itaz
13、ones)环格列酮(Ciglitazone)曲格列酮(Troglitazone ，TRG)罗格列酮(Rosiglitazone，RSG)吡格列酮(Pioglitazone，PIO)4. 1 作用机制降糖作用 ：作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）后，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子有改善作用，降低血压、增强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、抑制血管平滑肌细胞增殖，增加HDL-C 和 LDL-C 浓度、降低血浆游离脂酸(FFA) 、降低尿白蛋白排泄量。4. 2 适应症适用于肥
14、胖/超重的 T2DM 患者。TZD 单独使用的疗效略逊二甲双胍和 SU，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用 TZD 可显著改善 SU 继发失效患者的血糖。与胰岛素联用治疗肥胖的 T2DM 患者时，TZD 在降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而 TZD 则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。 4. 3 副作用水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。TZD 导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。TZD 的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，故在 TZD 使用前后应
15、定期检查肝功能。罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，匹格列酮升高肌酸激酶，机理不明。4. 4 禁忌症慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭(伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。肝功能或肾功能障碍，严重贫血。降糖药（二）降糖药合理的联合用药方案2 型糖尿病治疗指南中对非肥胖和合并肥胖的患者建议分别采用磺脲类或双胍类药物作为起始治疗,当单用某一类口服降糖药不能达到理想的血糖控制时,往往需要联合应用 2 种或以上口服降糖药。合理的联合用药方案不仅能使血糖达标,还可相互抵消药物的不良反应,避免单用药物至最大剂量带来的副作用。以下是临床最常用的几种联合用药方案。1. 磺脲类+双胍类为临床常见的联合用药组合。2 型糖尿病患者均存在不同程度的胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗,非肥胖的患者联合应用双胍类药物 ,可增加胰岛素作用靶组织对葡萄糖的摄取和利用,抑制肝糖原的分解及糖异生,提高胰岛素的敏感性,抵消磺脲类药物增重的作用。而肥胖者单用双胍类药物血糖控制不佳也可联用磺脲类药物。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低 1.7%,空腹血糖降低约 3.5mmol/L。2. 磺脲类+-葡萄糖苷酶抑制剂目前许多大型临床研究已经证实,餐后高血糖
