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1、社区获得性肺炎临床实践指南课件 xx年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南中国医师协会急诊医师分会中国急性感染联盟中国医师协会急诊医师分会中国急性感染联盟社区获得性肺炎?社区获得性肺炎(Community AcquiredPneumonia,CAP)常首诊于急诊。 调查显示，大部分AP患者在急诊进行初始诊断和治疗。 急诊CAP的诊治，需在充分评估患者病情后对患者进行危险分层，及时准确开始初始经验性治疗。 规范治疗既能提高患者的诊治疗效，降低死亡率，也能节约有限的医疗资源。 ?然而，各级医院急诊对于CAP的诊治方案差异较大，从而导致治疗效果存在一定差别。 为了规
2、范急诊对CAP的诊疗行为，提高急诊医疗质量，中国医师协会急诊医师分会特制订急诊CAP临床实践指南，该指南主要基于以下内容进行和撰写 (1)国、内外相关指南； (2)CAP临床诊治新的循证医学证据； (3)急诊医学及相关专业专家的临床经验等。 该实践指南将为急诊医生在CAP诊治时提供帮助，规范急诊CAP诊治行为，提高急诊诊治CAP的质量。 但因指南现有的数据存在一定的局限性，因此，还需广大急诊医师结合自身临床经验，以制定急诊CAP患者的个体化治疗方案。 社区获得性肺炎?疾病基础知识?诊断?治疗?预后篇疾病基础知识篇疾病基础知识?CAP相关定义?CAP指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义
3、上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 临床主要表现为新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；白细胞异常；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 CAP流行病学特点?CAP在全球的发病率和死亡率高，无论在发达国家还是发展中国家，CAP都是导致死亡的重要原因之一。 据世界卫生组织估计，下呼吸道感染是世界上最常见的感染性死亡原因，每年导致近3500万人死亡，美国CAP年发病人数约400万。 其中，100万人需要住院治疗，平均病死率12%，重症CAP的病死率
4、可高达2050，用于CAP的直接医疗费用每年高达100亿美元。 欧洲地区CAP发病率为1100/100,000，死亡率约4%48%，每年带来的治疗支出高达101亿美元。 日本每年约有12万人死于肺炎，死亡率为98.4/100,000，位居死亡原因第3位5-12。 ?目前国内相关统计资料并不完善,一个常被引用但显然低估的数字是每年有肺炎患者250万人，死亡12.5万人。 我国人口十大死因统计显示呼吸系统疾病在城市死亡顺位中居第4位，农村居第1位，其中并不包括肺部恶性肿瘤。 主要死亡原因为慢性阻塞性肺疾病和肺炎。 CAP病理生理特点?CAP感染通常起源于肺部，主要由细菌感染引起，部分由其他病原体引
5、起。 轻度患者通常涉及局部肺组织感染，而重症肺炎主要是由于病原体侵入肺部造成感染后激活过度炎症反应，炎症反应及肺损伤所致的低氧血症进一步造成全身多器官功能受损的感染性疾病。 ?CAP和其他感染性疾病类似，主要由病原体、宿主与环境三个要素决定。 病原体侵入人体后，是否引起疾病，主要取决于病原体的致病性(包括侵袭力、毒力因子和毒素等)和宿主的免疫功能。 宿主对病原体的免疫反应主要包括以下三种进程正常免疫功能；过度炎症反应；免疫抑制。 重症CAP的病理生理特点不同基础情况CAP患者的病理生理特点?1.年龄因素(老年或儿童患者)?2.妊娠因素?3机体免疫功能缺陷情况随着年龄的增长，机体组织器官功能逐渐
6、退化，老年人小气道杯状细胞数量随年龄的增大而增多，分泌亢进，黏液分泌增多，同时黏膜纤毛运动减弱，气管壁、肺组织的弹力减弱，使气管腔内的分泌物排出不畅，容易产生黏液潴留；喉、咽腔黏膜萎缩，感觉减退，容易引起吞咽障碍，使食物呛入呼吸道，口咽部的定植菌也随之进入下呼吸道器官，患者应激能力减弱，不能抑制入侵细胞的病原体生长从而使整个肺部受累老年人因胸腺功能退化胸腺激素减少免疫功能随由于妊娠期患者生理状况与普通成人患者有所不同，临床医生可能会面临两种情况一是妊娠期的生理改变会使呼吸临床表现更为复杂，这些复杂的临床表现影响疾病及时诊断；妊娠期的生理改变是否会使疾病的临床表现不典型，并因此影响疾病的及时诊断
7、；二是各种检查诊断技术应用及治疗药物是否可能对胎儿产生不利的影响。 妊娠期呼吸生理变化肺活量下降4%5%，功能余气量下降10%25%，分钟通气量增加30%50%，以及肺弥散功能正常或轻微升高。 功能余气量下降是由于妊娠期特别是中晚期，3.机体免疫功能缺陷情况免疫缺陷(Immunodeficiency Diseases)是一组由于免疫系统某个或某些环节异常所致的免疫功能不全而引起的疾病。 患者年龄增高、患恶性肿瘤、使用化疗药物、长期应用免疫抑制剂或激?3.机体免疫功能缺陷情况长，从而使整个肺部受累；老年人因胸腺功能退化，胸腺激素减少，免疫功能随着年龄增长而逐渐降低；另外，老年人对外界病原体刺激反
8、应性低，同时，肺净化功能减退，导致老年人肺炎的症状体征不典型。 老年人各脏器基础功能较差，心、脑、肾等重要脏器的血流灌注不足，一旦出现肺炎很容易造成多脏器功能障碍，常见的有心律失常、心力衰竭、肾功能不全等21。 所以，老年CAP患者应及早采取积极措施控制感染，重视早期表现，及时处理原发病，消除各种诱因，提高抢救的成功率。 30%50%，以及肺弥散功能正常或轻微升高。 功能余气量下降是由于妊娠期特别是中晚期，随着子宫增大，孕妇横膈升高时肺活量下降。 分钟通气量增多则是由于孕妇代谢增高，潮气量增大，以及孕激素分泌增多所致。 由于胎儿生长以及子宫增大，孕妇呼吸和心脏负荷增加使机体代谢增加，孕妇氧耗量
9、可增加20%，氧需求增大必然导致通气量增加。 孕激素对呼吸中枢有刺激作用，使孕妇呼吸幅度增加，潮气量增加40%，但不增加呼吸频率。 分钟通气量增加表现为动脉血气分析PaO2略高于正常，PaCO2略低于正常，后者是肾脏启动代偿机制以缓解呼吸性碱中毒，HCO3-排出量增加，动脉血HCO3-可低于正常。 决定肺弥散功能的重要因素之一是肺循环血量。 妊娠期心脏做功增强,心排出量增加,肺循环血量增多,肺弥散功能略有增加；但妊娠期往往存在稀释性血红蛋白浓度下降，影响肺弥散功能。 因此，妊娠期妇女肺弥散功能可正常或轻微升高。 增高、患恶性肿瘤、使用化疗药物、长期应用免疫抑制剂或激素使患者易产生免疫功能下降，
10、继而机体易出现免疫缺陷的情况。 而免疫功能的改变与感染性疾病有着密切的关系。 免疫缺陷的患者易发生各种感染，呈现反复频繁发作，或病情加重或呈慢性持续状态。 免疫缺陷患者可能发生多种病原体的混合感染，例如细菌、真菌、病毒、寄生虫感染。 通常免疫缺陷主要分为原发性免疫缺陷(又称先天性免疫缺陷)和继发性免疫缺陷(又称后天性免疫缺陷)。 4.CAP对全身各系统的主要影响?呼吸系统（ARDS）?中枢神经系统（缺氧性脑病）?循环系统（心肌坏死、心肌抑制、血管舒缩功能失调、血管通透性增加）?血液系统（继发免疫细胞缺乏、血小板减少、凝血功能异常、DIC）?代谢紊乱（电解质紊乱及酸碱平衡，糖尿病）?消化系统（消
11、化道功能障碍、坏死出血）?泌尿系统（肾功能不全）?内分泌系统（继发性甲状腺功能低下、抗利尿激素异常分泌综合征、肾上腺皮质功能不全）不同情况下CAP病原学特点?1.不同疾病严重程度CAP患者病原学特点2?2.不同临床特点或合并不同基础疾病患者CAP患者的病原学特点?3.不同年龄CAP患者的病原学特点?4.不同季节CAP患者的病原学特点?5.不同治疗场所CAP患者的病原学特点CAP常见病原体耐药趋势?肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过90%，对口服头孢菌素的耐药率为39.9%50.7%。 ?我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率较高，耐药形势更为严峻。 肺炎支原体对大环内酯类的耐药率高，近几年的耐药
12、率达95%以上。 CAP常见病原体耐药机制?1.肺炎链球菌对大环内酯类的主要耐药机制肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药机制包括 (1)核糖体靶位点的改变； (2)主动外排机制增强。 ?2.肺炎链球菌对-内酰胺类的主要耐药机制肺炎链球菌对青霉素的耐药机制主要为青霉素结合蛋白(Penicillin-Binding Proteins,PBPs)编码基因生的和下，而生。 突变导致其与抗素亲力降从产耐药情况?3.肺炎链球菌对氟喹诺酮药物的主要耐药机制与-内酰胺类相比，肺炎链球菌对氟喹诺酮药物的耐药发生率较低，但目前也呈上升趋势，其耐药机制主要gyrA和/或parC基因突变，以及MDR克隆的传播。 ?4.肺
13、炎支原体对大环内酯类的主要耐药机制我国肺炎支原体对大环内酯类耐药与23SrRNA突变密切相关。 其耐药机制主要包括A2063G、A2064G、A2063C突变；其中A2063G、A2064G突变与高水平大环内酯耐药相关。 ?5.多重耐药的非发酵菌和肠杆菌属的耐药机制 (1)药物钝化酶的产生； (2)抗菌药物外排系统； (3)细胞外膜改变； (4)靶位改变。 诊断篇 一、急诊CAP的诊断临床思维?1.首先根据患者临床表现和常规检查，进行急诊CAP临床诊断(初始诊断)2?2.综合评价患者基础情况、临床特点进一步进行急诊CAP临床诊断(基础条件诊断)?3.综合评价患者各器官功能(器官功能评价诊断)
14、二、急诊CAP的临床诊断流程 三、急诊CAP的临床诊断标准?1.我国急诊CAP专家诊治共识推荐的急诊CAP的诊断标准2?2.根据有无器官功能障碍，判断CAP患者的诊断标准?3.重症CAP患者的诊断标准?4.器官功能障碍的诊断标准1.我国急诊CAP专家诊治共识推荐的急诊CAP的诊断标准?临床症状新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 ?发热。 ?临床体征肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音。 ?实验室检查血白细胞10109/L或4109/L，少数患者白细胞可在正常范围,伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少。 ?影像学检查胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性
15、阴影,可出现间质性改变,伴或不伴胸腔积液。 ?同时患者需排除纳入传染病防治法管理的传染性肺炎、肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，具有以上1-4项中任何1项加第5项，可建立临床CAP的诊断依据。 ?但对部分特殊CAP患者，可仅表现为部分上述症状或临床表现不典型，为了防止漏诊误诊，急诊医师需要借助胸部影像学检查。 由于患者病史及临床表现用于确诊CAP的敏感性及特异性都很低，CAP临床诊断需要综合考虑呼吸系统感染症状与体征(包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、发热、寒战、呼吸急促、心动过速、肺实变体征及湿啰音等)、实验室检查(如血白细胞计数、C-反应蛋白增高等)及胸部X线检查(新出现渗出性病灶)等情况来判断。 2.根据有无器官功能障碍，判断CAP患者的诊断标准? (1)无器官功能障碍的CAP患者，通常情况为轻度患者如青壮年、无基础疾病患者；病情
