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1、大理学院课程教案（教学要求） 大理学院课程教案（理论教学）课程名称：内镜的诊断与治疗特殊内镜的诊断与治疗技术课程类型：（ 2 ）1、必修；2、选修；3、其它授课对象： 医学影像 专业（本科） 09 级 1、2、3 班授课时间： 2011 至 2012 学年 2 学期 计划学时： 16 学时（其中：理论 16 ，实验： 0 ）任课教师： 李凤贤 所属学院： 临床医学院 课程管理部门（教研室）： 内科学教研室 大理学院教务处 制课程名称：内镜的诊断与治疗 教 材：实用消化内镜新技术 人民军医出版社，杨云生、刘庆森主编 讲 授 人： 李凤贤 专业技术职务：教授学 历： 大学本科 学 位：学士讲授题目
2、：特殊内镜的诊断与治疗技术所属章节： 计划学时：1学时教学目的和要求：1熟悉术前准备和术后恢复；2掌握无痛内镜的适应症、禁忌症、和并发症；3无痛内镜的基本操作方法。教学重点：1 讲授无痛内镜的定义、术前准备和术后恢复；2 重点讲授无痛内镜的适应症、禁忌症、和并发症，超声内镜在治疗中的应用；3. 简要介绍无痛内镜的基本操作方法；教学难点：教学方法：课堂讲授使用教具：多媒体教学思 考 题：1、什么是胃肠息肉？ 2、请回答酒精性胰腺炎各类型的临床表现、临床诊断标准和内科治疗措施；3、血尿淀粉酶测定的临床意义。参考资料：消化内镜微创治疗的基本方法 第2页 特殊内镜的诊断与治疗技术第一节 无痛内镜 消化
3、内镜操作术前和术中静脉注射镇静和(或)止痛药物被称为“无痛内镜”，又称“无痛苦消化内镜”。在麻醉医师和内镜医师指导下、在麻醉医师和内镜室护士监护下应用时，无痛内镜是安全的，但需要随时警惕低氧血症等与镇静有关的并发症。一、无痛内镜的适应证 患者对内镜操作的耐受性存在着文化差异和个体差异。有许多患者并不需要进行镇静，只需少许局麻药物，就能够完成上消化道内镜、结肠镜等内镜诊疗。虽然在镇静下进行的内镜操作不一定是绝对无疼痛或无痛苦的，但能够显著减轻患者在术前的焦虑，提高患者在术中的耐受性和舒适程度，减少术后对内镜操作不愉快的记忆。通过不同的给药方案和剂量，可达成不同程度的镇静水平。轻度镇静：患者能够正
4、常地对言语指令作出反应。呼吸及心血管功能不受影响；中度镇静(清醒镇静)：患者能够对言语和轻触刺激作出有意的反应，可维持呼吸及心血管功能；深度镇静：患者不能轻易地被唤醒，但对反复或疼痛的刺激可作出有意的反应。可能需要进行气道支持。自然呼吸可能不够充分；全身麻醉：即使给以疼痛刺激，患者也不能被唤醒。独立维持呼吸功能的能力可能受到损害。心血管功能也可能受到损害。 无痛内镜的适应证包括： L进行诊断性上消化道内镜、结肠镜和不复杂的内镜治疗时，特别是对于焦虑、可能发生疼痛或可能进行内镜治疗的患者，可选用中度镇静。 2进行时间长或操作复杂的内镜术(如小肠镜、ERCP、超声内镜)时，可能需要较深水平的镇静。
5、二、无痛内镜的禁忌证患者的病情、特别是意识水平和生命体征不稳定，是无痛内镜的绝对禁忌证。以下各项是无痛内镜的相对禁忌证，应用镇静止痛药物时的风险较大。如须进行无痛内镜，必须由高年资的麻醉专科医师协助完成。L儿童；2不合作的患者(如精神疾病)；3患有严重的合并疾病；4气道处置困难。三、镇静术的操作人员和设施绝大多数无痛内镜是在非手术室的条件下即内镜单元中施行的。在国外，有的无痛内镜是由内镜医师或内镜室护士根据麻醉医师的预案施行镇静术，由内镜室护士进行监护的。我国的临床技术操作规范则要求，内镜的镇静麻醉必须由麻醉科医师完成。1在操作过程中，由麻醉科医师给予镇静药物并对患者进行监护。2中度镇静时，需
6、有一位具有高级生命支持技能(气管插管、除颤、使用复苏药物等)的高年资麻醉科医师可以随叫随到。深度镇静或以丙泊酚施行静脉麻醉时，该人员应在操作间现场内。 内镜单元中应配备护士配合麻醉医师的操作，协助进行术中的监护，并在术后监护患者的恢复情况。 内镜单元中应设置准备恢复室，进行无痛内镜的术前准备及术后恢复。在操作间和恢复室中需配备多功能心电监护仪，备有吸引、给氧和紧急气道处置用设备，包括呼吸机，并备有复苏用药品。应用苯二氮类和阿片类药物时，需备有相应的拮抗剂和催醒剂(纳洛酮和氟马西尼)。需为深度镇静的所有患者及中度镇静的有心血管病的患者准备好可随时使用的除颤仪。四、镇静lL痛药物用于无痛内镜的镇静
7、和止痛药物，应具有起效快、剂量效应可预测、苏醒快、无蓄积作用、对呼吸循环功能的抑制小等特点。目前仍无单一药物能达到上述理想的要求，通常是联合应用23种药物。1苯二氮：类 包括咪唑安定和安定。现常用咪唑安定，因其作用时间较短，无活性代谢产物，顺行性遗忘的效果更好。安定引起呼吸抑制的危险大于咪唑安定，并且由于其制剂中含有丙二醇，容易引起局部静脉炎。 2阿片类 常用芬太尼，除了止痛的作用，还可以增强镇静的效果。芬太尼起效快，半衰期短，比较容易掌握剂量。芬太尼静脉注射时可能引起胸壁肌肉强直。静脉注射太快时，会出现呼吸抑制。个别病例可能出现恶心和呕吐。 3苯二氮：类阿片类的辅助用药 氟哌利多有镇静和抗呕
8、吐的作用。作为辅助用药，在操作前静脉注射12 mg。但由于氟哌利多有QT间期延长的不良事件，并可能导致过度镇静，因此其使用需要有特殊的预防措施，包括术前心电图检查和心电监护。 4丙泊酚(异丙酚) 短效催眠药物，用于全身麻醉。在低于催眠剂量下，它可用于中度到深度镇静。可与咪唑安定或短效的阿片类(如芬太尼)合用。丙泊酚的优点包括：起效极为迅速，作用时间短，患者恢复快，满意度高。警告：丙泊酚有心血管和呼吸抑制作用，应缓慢注射，否则会引起心率减慢、血压下降、呼吸抑制等不良反应。在伴有呼吸和心血管功能损害时，很容易发生镇静过度，并且没有适用的拮抗剂。五、无痛内镜的术前准备操作前需得到知情同意，禁食、水，
9、对患者进行与麻醉操作有关的评估，建立静脉通道，并做好给药和复苏的准备。 1知情同意。 2操作前需禁食、水(至少应于术前2h禁清流食和水，术前6h禁餐)。 3获取病史，进行体格检查，包括生命体征、心肺听诊和气道评估，特别要注意下列情况： (1)病情，尤其是循环、呼吸等主要器官系统的异常。 (2)气道困难：睡眠呼吸暂停，明显肥胖，颈部短，张口困难，舌肥大。 (3)误吸的风险：急性上消化道出血，胃流出道梗阻，胃排空延迟，贲门失弛缓。 (4)耐受力改变对标准镇静剂的反常反应：吸烟饮酒物质滥用，神经精神疾病，镇静剂或止痛剂的不良反应史，过敏和药物相互作用。 4建立静脉通道，在操作全程中应予以维持，直至术
10、后患者没有呼吸循环抑制的风险时方可撤除。 5记录生命体征及氧饱和度的基线水平。 6根据预案准备药品，备好呼吸机和复苏抢救时需要的器械等。六、无痛内镜的操作方法进行无痛内镜时，一般釆月静脉给药，达到中度镇静或深度镇静。需进行长时间操作的内镜术，如小肠镜时，应实施全身麻醉，进行气管插管(最好是经鼻气管插管)，必要时使用呼吸机辅助呼吸。操作过程中，应注意对患者的监护。内镜医师与麻醉医师要密切配合。 (一)应用镇静止痛药物给药的方案应规范化、个体化，尽量减少用药的品种和剂量。镇静后使患者的意识状态达到Ramsay 3级(仅对指令有反应)或4级(入睡，轻叩眉问或对声觉刺激反应敏感)为好，使操作结束后意识
11、状态能够很快恢复。1根据患者的年龄、体形、体重和病情等情况，从小剂量开始给药(即咪唑安定12 mg，或者安定255 mg)。通过小剂量递增的方法，将镇静和止痛的水平调节到所需的程度。小剂量递增的方法优于单剂给药。2芬太尼与咪唑安定联合应用，可达到更大的镇静和(或)止痛作用(芬太尼：初始剂量2550tg，最大效应出现在35min后，递增剂量为2550 ug)。3丙泊酚镇静：与咪唑安定、芬太尼联合应用时，初始剂量为3050 mg，510s内静脉推注(注射时疼痛)。必要时每隔lmin逐渐加大剂量，但增量需逐渐递减，直至达到所需的镇静水平。必要时，可间隔3060s推注1020 mg维持。 (二)镇静期
12、间的监护监护的内容包括：意识状态，通气情况及血氧水平，心率和血压。监护时要注意及时发现并处置镇静剂的各种不良反应，特别是：呼吸抑制，表现为呼吸频率减慢，氧饱和度下降，甚至呼吸停止；循环抑制，表现为血压降低，JC率减慢，心律不齐等。 1通过脉动式血氧计持续监测心率和血氧饱和度。 2监测呼吸频率和通气情况(观察胸腹式呼吸，胸部触诊)。 3吸氧。给氧流量：经鼻氧管24lrain。必要时可戴面罩加压给氧。 4每次静脉给镇静药后，均应监测血压。 5深度镇静时需监测心电图，患有心血管疾病或心律失常者进行中度镇静时也应监测心电图。 6定期监测意识情况，中度镇静时观察对言语指令的反应和轻触刺激，深度镇静时观察
13、对较重刺激的反应。 (三)内镜医师与麻醉医师的相互配合 1进行无痛内镜操作的内镜医师应能熟练完成操作，尽量缩短操作的时间。 2麻醉医师确认患者达到所需的镇静程度后，内镜医师方可开始内镜操作。 3为了防止发生误吸，内镜医师在进行上消化道内镜检查时，应注意吸去咽部和食管内的液体。胃内潴留有大量液体时，也应尽量吸去。胃内有大量食物潴留时，应尽快完成内镜操作，并提示麻醉医师让患者在恢复时抬高床头、采取半卧位。4给予镇静和止痛药物后，患者的痛阈提高，而且转换体位困难，因此，进行结肠镜检查时，内镜医师最好能单人操作，动作轻柔，少注气，注意采用钩拉等手法，争取在患者左侧卧位的体位下完成进镜。 5为了防止低血
14、压、心律失常以及穿孑L等并发症，在进行结肠镜等内镜操作时，内镜医师应尽量避免或减轻对胃肠道的牵拉。麻醉医师当发现内脏牵拉反应时，应对内镜医师给予提示。6内镜医师预计操作即将完成时，如结肠镜已到达回盲部后，应提示麻醉医师可不再追加给药。解放军总医院消化内镜中心的成人无痛内镜的操作预案为：患者在准备室中在右手背建立静脉通道。在操作室中，患者左侧卧位，常规鼻导管持续吸氧，监测收缩压、舒张压、心率、氧饱和度。由麻醉师缓慢注射咪唑安定1 mg，继而给予芬太尼50Pg，再给予丙泊酚1 mgkg体重或3050 mg。待患者睫毛反射消失后，开始进镜。操作过程中根据患者的反应酌情追加丙泊酚。操作结束后，由麻醉医师唤醒患者，送入恢复室进行术后恢复和观察。儿科患者所需用的镇静药物种类、剂量与成人有所差异，婴儿、幼儿、学龄前和学龄儿童也有差别。儿科无痛内镜操作需由高年资的麻醉科医师和内镜医师完成，其镇静方法需由高年资麻醉科医师决定，这里不作具体介绍。七、无痛内镜的术后恢复无痛内镜的操作完成后，患者不能立刻离开内镜单元，需接受至少30min的恢复观察。 1患者在恢复室内卧床休息，经鼻导管持续低流量吸氧，头应偏向一侧以防止误吸，并注意保温。由护士进行监护，直至意识恢复，生命体征平稳，方可撤去监护仪器和静脉通道。 2监护时发现患者出现呼吸、循环障碍等情况，如低氧血症、低血压、心律不
