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1、诊断学基础第 27 页第一章发热1.发热机制：体温调定点上升 体温调节中枢直接受损 产热过多或散热减少2.原因：一 感染性发热 二 非感染性发热：1.无菌性坏死物质的吸收 2.抗原抗体反应 3.内分泌与代谢障碍 4.皮肤散热减少5.体温调节中枢功能失常 6.自主神经功能紊乱 三 原因不明发热：发热期限超过2-3周，体温在38以上，经完整的病史询问，体格检查，常规实验室检查不能明确诊断者3.发热的临床分度：以37.5 38 39 41 为界分为 低热 中等 高热 超高热 不可能超过424.几种升降的临床表现及意义表现意义骤升几小时内达39-40或以上，寒战，小儿惊厥肺炎链球菌 疟疾 败血症 流感
2、 急性肾盂肾炎 输液反应骤降数小时迅速下降至正常 甚至低于正常 大汗肺炎链球菌性肺炎 疟疾 急性肾盂肾炎 输液反应缓升数日达高峰 无寒战伤寒（初期以阶梯状上升） 结核 渐降数日降至正常伤寒缓解期 风湿热 5.稽留热：体温持续39-40以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1 . 肺炎链球菌性肺炎 伤寒6.张弛热：39以上，波动幅度大，24小时温差达2 最低时一般仍高于正常水平 败血症 风湿热 重症肺结核 化脓性炎症7.伴随症状的意义寒战肺炎链球菌性肺炎 急性化脓性胆管炎 败血症 急性肾盂肾炎 疟疾 钩端螺旋体 急性溶血 输液反应皮疹急性出疹性传染病：水痘 麻疹 猩红热 伤寒 斑疹伤寒。风湿
3、热 结缔组织疾病 药物热口唇单纯疱疹肺炎链球菌性肺炎 流脑 间日疟 流感结膜充血麻疹 流行性出血热 斑疹伤寒 钩端螺旋体淋巴结肿大传单 风疹 淋巴结结核 淋巴瘤 白血病 转移癌肝脾肿大传单 病毒性肝炎 肝及胆道感染 结缔组织病 白血病疼痛1.内脏痛 刺激：牵拉 痉挛/强烈收缩（局部缺血）化学 机械性 特点：痛阈较高 深部 较慢 持续 缺乏“双重痛感” 定位不明确 边缘难确定2.牵涉痛 当内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或痛觉 胆囊右肩背部 心绞痛心前区 胸骨后 左上肢内侧3.头痛 病因 1.特发性偏头痛 丛集性 紧张性 2.继发性外伤 感染 肿瘤 分类：急性2周 颅内血管性疾
4、病 感染（脑膜炎） 急性青光眼 亚急性3个月 硬膜外血肿 亚急性脑膜炎 脑瘤 慢性长于3个月 紧张性头痛是最常见的 蛛血牵涉至颈部偏头痛反复发作的 一侧眶后 或 额聂部搏动性头痛爆裂样蛛血在剧烈活动后搏动性高血压性 血管性电击样三叉神经最为剧烈的三叉神经 偏头痛 脑膜刺激征晨间加剧颅内占位性病变 高血压性 鼻窦炎 夜间发生丛集性 慢性进行性伴缓解期脑肿瘤伴发热同时：急性感染 中暑 头痛后发热：脑出血 急性中毒 颅脑外伤伴剧烈呕吐颅内压升高 偏头痛（呕吐后头痛减轻）伴意识障碍急性：颅内急性感染 蛛血 CO中毒 慢性：（神志逐渐模糊）脑疝伴视力障碍青光眼 椎基底动脉供血不足口唇樱桃红急性CO 中毒
5、偏瘫一侧性脑血管病 脑膜刺激征脑膜炎 脑膜脑炎 蛛血4.胸痛部位带状疱疹成簇的水疱沿一侧肋间神经分布，疱疹不超过体表正中线非化脓性肋软骨炎第一二肋软骨 患部隆起 局部皮肤正常 压痛心绞痛/急性心梗胸骨后 心前区 牵涉左肩背 左臂内侧达无名指及小指性质带状疱疹阵发性灼痛 刺痛食管炎灼痛 灼热感心绞痛压榨样 窒息感干性胸膜炎尖锐刺痛 撕裂痛 呼吸时加重 屏气时消失肺梗死突然剧烈刺痛或绞痛 呼吸困难 发绀影响因素心绞痛劳累 体力 精神紧张诱发胸壁疾病局部压迫 胸廓活动加剧返流性食管炎抗酸剂后减轻或消失伴随症状咯血肺炎 肺脓肿 肺梗死 支气管肺癌休克急性心梗 主动脉夹层 大块肺栓塞上腔静脉阻塞综合征纵
6、隔疾病5 腹痛腹膜炎 最常见：胃肠穿孔 特点：炎症所在部位。 因加压 改变体位而加剧。 持续性锐痛 有压痛 反跳痛 腹肌紧张，肠蠕动音减弱或消失全身疾病：尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 铅中毒部位转移性腹痛急性阑尾炎早期：脐周 上腹部 转移：右下腹全腹痛空腔脏器穿孔后的弥漫性腹膜炎弥漫不定位结核性腹膜炎 腹膜转移癌 腹膜粘连 结缔组织病性质 程度消化性溃疡穿孔突然剧烈刀割样 烧灼样持续性疼痛幽门梗阻胀痛 呕吐后缓解胆绞痛 肾绞痛 肠梗阻绞痛剧烈弥漫性腹膜炎持续性 广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹结肠病变阵发性 痉挛性 排便后缓解直肠病变里急后重胆道蛔虫梗阻剑突下钻顶样痛影响因素胆囊炎 胆石症发作前
7、进油腻胃粘膜脱垂左侧卧减轻 右侧卧加剧胰头癌仰卧时加剧 前倾坐位 俯卧位缓解返流性食管炎前屈时剑突下灼烧痛明显 直立减轻伴随症状寒战高热急性炎症血尿尿路结石休克急性腹腔内出血 急性胃肠穿孔 急性心梗 中毒性菌痢呕吐 腹胀 停止排便排气胃肠梗阻咳嗽 咳痰1. 性质：干性咳嗽：急性 湿性咳嗽：慢性2. 支气管异物：突然发生 阵发性 慢性支气管炎：长期慢性咳嗽 晨咳 夜间平卧 左心衰：夜间咳嗽3. 嘶哑：声带炎 喉炎 喉癌 肺癌 喉返神经压迫犬吠：喉头炎症水肿 气管受压 鸡鸣：百日咳 金属调：纵隔肺瘤 支气管肺癌4. 伴随： 咯血：肺结核 支气管扩张 肺脓肿 支气管肺癌 风心二 杵状指：支气管扩张
8、慢性肺脓肿 支气管肺癌 先天性心脏病5.痰 分成现象：支气管扩张 肺脓肿 恶臭：厌氧菌感染 咯血1. 咯血量 大中小判定：100ml 500ml大咯血表现：濒死感觉 表情恐惧 喉头作响 呼吸浅速或骤停 一侧或双侧呼吸音消失 全身皮肤发绀 大汗淋漓 神志不清 大小便失禁2. 原因：肺结核 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 量和性状大量空洞型肺结核 支气管扩张 肺脓肿大量 骤然停止支气管扩张粉红色泡沫痰急性左心衰肺水肿痰中带血清润性肺结核多次反复少量咯血支气管肺癌伴随胸痛肺炎链球菌性肺炎 肺梗死 肺结核 支气管肺癌呛咳支气管肺癌 肺炎支原体肺炎伴皮肤粘膜出血钩端螺旋体病 流行性出血热 血液病进行性消瘦活动性
9、肺结核 支气管肺癌呼吸困难1.发生机制： 通气障碍 弥散障碍 通气/血流比例失调 肺内动静脉分流增加2.肺源性吸气性三凹征：胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙呼气性混合性心源性劳力性端坐呼吸平卧时加重，端坐时减轻原因：1.平卧时，下半身血液回流到右心房增多，加重肺淤血 肺水肿2.端坐时膈肌下移，胸腔变大3.坐位时下垂性水肿，组织液回流减少夜间阵发性左心衰 心源性哮喘中毒性代谢性酸中毒库斯莫尔呼吸呼吸抑制药物潮式呼吸吗啡 苯巴比妥类 有机磷农药中毒急性感染刺激中枢而呼吸加快某些药物CO 亚硝酸盐 氰化物癔症特点：呼吸非常频速，表浅，因过度换气而发生呼吸性碱中毒 ，口周 肢体麻木 手足抽搐反射性胃源性呕吐
10、特点：与进食有关，有恶心先兆，吐后轻松肝胆胰腹膜病变呕吐特点：恶心先兆，吐后不觉轻松引起呕吐的泌尿系统疾病：泌尿系统结石 急性肾炎 急性肾盂肾炎 急性盆腔炎 急性输卵管炎心血管疾病：心梗 充血性心力衰竭 急性心包炎 主动脉夹层分离眼科疾病：青光眼 屈光不正中枢性颅内高压呕吐的特点：无恶心先兆，吐后不觉轻松伴：剧烈头痛 血压升高 脉搏减慢 视神经乳头水肿前庭障碍性迷路炎 梅尼埃病 晕动病 伴：眩晕 皮肤苍白 血压下降 心动过缓神经性胃神经症 癔症伴：失眠 焦虑 抑郁 头痛恶心与呕吐问诊与进食的关系幽门梗阻呕吐在餐后6小时呕吐发生时间晨间呕吐早孕 尿毒症 慢性乙醇中毒 鼻窦炎 慢性咽炎（晨起恶心
11、干呕）特点喷射状颅内高压性质上消化道出血咖啡色幽门梗阻呕吐隔餐或隔日的食物 并有腐酵气味低位肠梗阻有粪臭胆道蛔虫有蛔虫伴随剧烈头痛颅内高压 偏头痛 青光眼眩晕 眼球震颤前庭器官疾病贫血 水肿 蛋白尿肾功能不全呕血与黑便 上消化道：屈氏韧带以上的消化道，包括食管胃十二指肠 上消化道出血的主要症状：呕血黑便，但出血量大，速度快，也可出现红色大便 上消化道出血的主要病变器官：食管胃十二指肠肝脏门静脉高压 上血病因：消化性溃疡食管与胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变 柏油样便：幽门以下出血，常无呕血，血液经肠道时，血红蛋白中的铁与肠道内的硫化物结合而成硫化铁，出现黑便，更由于附有粘液而发亮，成柏油样 急性
12、失血症状：贫血发热头昏心悸口渴冷汗晕厥尿少血压下降脉搏增快 出血量与临床表现5ml大便隐血实验阳性 60ml黑便 300ml呕血 大于400头昏 眼花 口干 乏力 皮肤苍白 心悸不安 800-1000周围循环衰竭 8.伴随：消化性溃疡慢性 周期性 节律性上腹痛肝硬化门静脉高压蜘蛛痣 肝掌 黄疸 腹壁静脉曲张 腹水 脾肿大急性梗阻性化脓性胆管炎右上腹痛 黄疸 寒战高热腹泻1.腹泻 排便次数增多（3次/日）粪便量增加（200g/日）伴有粪质稀薄，甚至带有黏液、脓血2.分类：分泌性 渗透性 吸收不良性 渗出性 动力性3.机制：肠蠕动过快 胃肠粘膜分泌亢进 肠粘膜炎症渗出 肠吸收不良4.急性腹泻最常见
13、：急性肠道感染 细菌性食物中毒 慢性腹泻最常见：肠道感染性疾病 肠道肿瘤5.大便情况水样急性肠胃炎米甘样霍乱黏液脓血细菌性痢疾 结肠癌 直肠癌果酱样阿米巴痢疾紫红色血便，恶臭急性出血性坏死性肠炎带黏液而无病理成分肠易激综合症伴随里急后重细菌性痢疾 左半结肠癌 直肠癌腹泻与便秘交替肠结核 结肠癌 结肠过敏明显消瘦恶性肿瘤 肠结核 吸收不良综合症皮疹 皮下出血伤寒 副伤寒 败血症 过敏性紫癜关节痛 肿胀炎症性肠病 肠结核 结缔组织疾病黄疸1. 黄疸：血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染隐性黄疸：总胆红素在17.1-34.2mol/L 无黄疸出现显性黄疸：总胆红素超过34.2 mol/L 出现皮肤、黏膜、巩膜黄染2. 分型及皮肤黄染特点：溶血性黄疸较轻，浅柠檬黄色 肝细胞性浅黄至深黄，甚至橙黄色 胆汁淤积性
