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1、不典型心梗的心电图诊断新进展 1 与不典型心梗有关的心电图新概念 一 心肌梗死新分类及不典型心梗的含义二 病理性 波新标准及形成条件三 等位性 波的概念及心电图表现四 位置性 波的概念及心电图表现五 巨型R波 心电图综合征 2 一 心肌梗死的新分类 1 传统的分类方法 Q波型心肌梗死 Q波 0 04s 1 4R波 典型心梗 病理解剖发现 Q波型心肌梗死既可是透壁性 亦可是非透壁性 非Q波型心肌梗死 过去称为 非透壁性心梗 或 心内膜下心梗 指部分患者发生急性心肌梗死后 心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置 ST T改变可呈规律性演变 但不出现异常Q波 需要根据临床表现及其它检查指标明确诊
2、断 近年研究发现 非Q波型心肌梗死既可是透壁性 亦可是非透壁性 多见于多支冠脉病变 3 心肌梗死的新分类 2 近年的分类方法 ST段抬高心肌梗死 大部分有Q波形成 小部分无Q波形成 从心电图角度上看 临床容易确诊 非ST段抬高心肌梗死 大部分无Q波形成 小部分有Q波形成 心电图表现不典型 临床较常漏诊误诊 治疗延误 4 病理性Q波传统标准 时限 0 04s振幅 同导联的1 4R波病理性Q波新标准 时限 0 03s振幅 0 1mV需要在相邻的两个导联出现 病理性Q波的标准不适合用在 和aVR导联 因为正常时这两个导联可出现 病理性Q波 二 病理性Q波新标准 5 某部位心肌坏死 其产生的除极向量消
3、失 导致心室除极综合向量背离该部位 形成梗死向量 在心电图上产生Q波 心肌梗死的直径 2 5cm 临床约10 的病例为小面积心梗 形成不了病理性Q波 梗死心肌的厚度 左室壁的50 或厚度 0 5 0 7cm 梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内 约10 的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围 不能形成病理性Q波 这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波 病理性 波形成条件 6 心肌梗死不出现Q波的机理 形成病理性Q波的心肌梗死必须具备一定的条件 不符合条件的心肌梗死则不产生病理性Q波 常见的机理如下 梗死的面积过小 直径 25mm一般不出现病理性Q波 但可出现等位性Q波 梗
4、死的深度 左室厚度50 或 5mm一般也不出现病理性Q波 但可引起QRS波型的改变 如 R波振幅降低 出现顿挫 切迹等 某些部位的心肌梗死左室高侧壁 左室后壁和后基底部都在QRS起始0 04 0 05s之后除极 故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波 可以有小q波 其他因素多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死 产生梗死的向量可互相抵消 而不形成病理性Q波 但可引起QRS电压降低和时间增宽 多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波 也可能引起QRS电压降低 7 不典型心梗的含义 1 症状体征不典型2 心电图表现不明显 时间过早如心梗出现的极早期 心电图还未出现典型的QRS ST T的所有改
5、变 部位特殊如梗死出现在心电图记录盲区 如左心室后基底部 类型不同如ST段不升反降 非Q波心梗 多部位梗死异常图形可相互抵消 被其它异常心电图掩盖如伴左束支传导阻滞 3 实验室指标不明确 8 三 等位性 波的概念 由于梗死的部位 面积 厚度等因素或因描记时间过早 心肌梗死可不出现典型的心电图改变 给诊断造成很大困难 近年来国内外学者提出一些诊断新指标 可统称为等位性Q波 相当于Q波 掌握这些新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值 9 等位性 波的分类 1 小Q波 q波 2 进展性Q波3 病理性Q波区4 QRS波群起始部的切迹 顿挫5 心电图一过性伪正常化6 R波振幅变化7 线型r波 10 1
6、 小Q波 q波 当梗死区位于左室除极化40ms处 QRS波群起始4Oms处 因梗死面积过小 故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准 但与病理性Q波有等同的诊断价值 常见的表现有以下几种 Q波深度不及后继R波的1 4 但宽度 0 03s 且Q波内出现粗钝与切迹 Vl V2导联rS型波之前出现小q波 提示室间隔梗死的存在 但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等 11 小Q波 q波 V3 V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准 但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波 如 QV3 QV4 QV4 QV5 QV5 QV6 称小灶性心梗 深度有 面积小 12 小Q波 q波 13 2 进展性Q波 观察过程中
7、Q波出现动态变化 如Q波加深和加宽 原无Q波的导联出现小q波等 称为进展性Q波 注意对比以前心电图 并需进行鉴别诊断 短暂性Q波又称心肌震荡综合征 冠心病心绞痛患者发作时多个导联出现异常Q波 发作之后Q波可以消失 R波可以恢复 并未发生急性心梗 持续时间多为数分钟至数天 一般不超过7天 Q波深度 1 4R V1V3导联多见 无病理性Q波演变规律 实验室指标多无明显改变 14 3 病理性Q波区 如果某导联 V1 V2 的Q波达到病理性Q波的诊断标准 可在该导联的上下左右 上一肋间 下一肋间 左右轻度偏移 描记 如均能描记出Q波 则反映存在病理性Q波区 为诊断心肌梗死有力佐证 许多非梗死性Q波不存
8、在Q波区 如左前分支阻滞 肺气肿患者 15 4 QRS波群起始部的切迹 顿挫 Selvester等提出 在QRS波群起始40ms内 V4 V6导联上R波出现 0 05mV负向波 和小面积心梗有关 16 5 心电图一过性伪正常化 新近报道 急性后侧壁心肌梗死发病12 24小时可能出现心电图一过性伪正常化 临床遇到胸痛发作12 24小时的患者心电图正常时 应想到可能是一过性伪正常化 继续观察可出现有诊断意义的心电图变化 17 AMI伪改善 指AMI期心电图暂时改善的一种现象 大约在AMI10天内偶可出现意外的心电图改善 坏死的Q波消失 ST段有所恢复 倒置T变浅 平坦或直立 以后又出现QRS T演
9、变过程 认为是某原因可能与侧支循环代偿或某些药物治疗措施有关 还可能与AMI后冠脉血栓自溶 冠脉再通使坏死心肌周围的心肌缺血得以改善有关 本现象出现 可能是机体自身或对治疗等因素的一种积极反应 18 6 R波振幅变化 此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死 常见的情况有 R波振幅进行性降低在观察过程中R波振幅进行性降低 对心肌梗死有一定诊断价值 如同时伴有ST T变化 诊断价值更大 注意胸前导联电极安放的位置必须固定 胸前导联R波递增不良正常情况下 Vl V4 V5 导联R波应该逐导递增 若出现递增不良 如RVl RV2 RV3 RV4或RV4 RV5 提示心肌梗死的存在 若同时伴有
10、ST T改变 则可确诊 19 R波振幅变化 V1 V2导联R波振幅增大正后壁心肌梗死时 胸前导联可出现心肌梗死的镜面像 由于后壁产生的向量消失 向前的向量增大 V1或V2导联R波振幅增大 胸前相邻两个联R波振幅相差 50 如 RV3 1 2RV4 20 前间壁心肌梗塞 R波丢失 V4与V5导联R波振幅相差 50 21 7 线性r波 指胸前导联r波振幅较小 一般 0 15mV 且呈升支及降支合为一条线型 故称线型r波 若连续两个导联则意义明显 研究表明 V1 V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低时有相同的意义 如 V1呈QS型 V2呈线性r波的rS型 则意义明显 胚胎r波 心梗后面向心梗部位导联的Q
11、S波中出现向上的r波 时限多 10ms 电压很小 常不超过基线 提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织 以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度 22 胚胎r波 23 四 位置性 波的概念 由于心脏位置不同及变化 正常人在某些导联也可出现超过正常标准的Q波 如 aVL aVF V1 V2等导联出现QS型或QR型 Q波时限 30ms 振幅 l 4R 称为心脏位置性Q波 positionalQwave 位置性Q波一般可表现为三种形式 临床意义 位置性Q波不属于病理性Q波 其不是因心肌梗死或其它器质性疾病引起 无病理性临床意义 24 位置性 波的心电图表现 1 aVF导联位置性Q波 仅 或aV
12、F导联出现Q波 导联与心电轴大致垂直 心脏位置稍有变化 如呼吸动作引起隔肌升降 平卧或直立对心脏位置的影响等 则可形成Q波 仅有 导联出现Q波大多数是正常的 如果仅有aVF导联出现Q波 同时电轴左偏 QRS波群的主波向下 也属正常 aVF导联出现Q波当 aVF导联都存在Q波时 aVR导联的QRS波群的形态对鉴别诊断很有价值 若aVR导联出现rS型 则多为病理性 若aVR导联出现QR型 则提示其为位置性Q波 若aVR导联出现QS型 则无鉴别诊断的价值 25 位置性 波的心电图表现 当 aVF导联同时出现Q波首先应排除陈旧性下壁心梗的可能性 其次看其是否达到小q波的诊断标准 特别注意 导联的Q波是
13、否达到病理性Q波的诊断标准 aVF导联的Q波宽度是否等于0 02s II导联能否看到小q波 其它左胸导联是否也同时出现Q波 鉴别时还可作屏气试验 在深吸气后屏住不呼出 如 导联的Q波消失或明显缩小 则是正常 26 位置性 波的心电图表现 2 V1 V2导联位置性Q波 在右胸前大部分位置能记录到Q波 其边缘接近于V1导联的部位 因此该电极位置稍有变动 即可在V1导联记录到Q波或QS波 心脏横位或心后壁心包积液时 V1 V2导联可录到QS波 在深吸气末 可描记出正常的rS波 高度肺气肿时由于膈肌下降 此时V1 V2甚至V3导联都可记录到QS波 在这种情况下 将各胸导联向下移动一个肋间 便可描记出正
14、常的rS波 右侧气胸或胸腔积液时 由于心脏向左移位 V1 V2甚至V3导联都可记录到QS波 27 位置性 波的心电图表现 3 I aVL V5 V6导联位置性Q波当QRS波群初始向量与额面电轴接近 90 时 QRS波群的初始向量与aVL导联轴几乎垂直 投影在aVL的负侧 使QRS波群呈QS型 偶呈Qr型 其属于一种正常变异 此种情况总伴有P波和T波的倒置 I导联和V5 V6导联无Q波 不伴有ST段的改变 28 五 巨型R波心电图综合征 的概念 1960年 Prinzmental在变异型心绞痛患者中发现并命名了 巨型R波心电图综合征 此后 将 巨型R波心电图综合征 和巨大高耸 双支对称的T波作为
15、心肌梗死超急性期心电图的特征性改变 29 巨型R波心电图综合征 的心电图表现 1 三角形改变QRS波与ST T融合在一起 ST段呈尖峰状抬高或下斜 J点消失 R波下降支与ST T融合浑然成一斜线下降 致使QRS波 ST段与T波形成单个三角形 呈峰尖 边直 底宽的宽波 难以辨认各波段的交界 酷似 巨型R波 称之为 巨型R波心电图综合征 30 巨型R波心电图综合征 的心电图表现 2 巨R形常出现在ST段抬高最明显的导联 这与ST向量的方向不同有关 3 急性心肌缺血损伤时 R波增高的幅度变化范围很大 可以是轻中度增高 亦可形成巨R形ST段 需有缺血发作前心电图对照 才能准确判断增高幅度 31 巨型R
16、波心电图综合征 的心电图表现 4 出现巨R形ST段时 S波减小 且ST段抬高与S波减小呈正比 凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失 但在一系列心电图改变中 QRS波起始向量不变 5 QRS波本身时限可略增宽 Q T间期亦可相应轻微延长 32 冠脉痉挛前 冠脉痉挛时 患者男75岁 胸痛伴晕厥 病例 33 临床意义 急性严重冠脉缺血 但心肌仍处于可逆阶段 及早诊断治疗 可不发展为心肌梗死 降低死亡率 猝死率及恶性心律失常的发生率 34 心电图诊断不典型心梗的几大难点 1 合并束支传导阻滞2 合并预激综合征3 右心室心梗4 孤立正后壁心梗5 室间隔心梗6 心内膜下心梗7 多支冠脉同时梗死 多部位心梗 35 1 合并束支传导阻滞 右束支阻滞前间壁MI V1导联由rsR 型 QR型 广泛S波宽钝前壁MI V4 V6导联呈QS型或QRS QrS型 S波宽钝下壁MI II III aVF导联呈QS型或QR Qr型右室MI V1导联呈rsR 型 V3R V6R导联ST段抬高 V4R导联敏感性 特异性 准确性最高 正后壁MI V1 V2导联ST段抬高及T波直立 对称 箭头样变化 36 37 合
