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1、急性肾衰竭 与 急性肾损伤 钦州市第一人民医院外科教研室 郑达武 主任医师 副院长 1 教学目的 能够理解急性肾衰竭是少尿 同时伴有水电解质与酸 碱平衡紊乱和氮质血症为 主要特征的肾功能损害 学习急性肾衰竭的分类 诊断和治疗 2 教学要求 1 掌握肾前性氮质血症诊断 与治疗 2 熟悉急性肾衰的实验室检 查 3 了解急性肾衰的治疗原则 及肾替代治疗 3 ARF的几个特点 肾脏 完全恢复功能 高并发症 高的死亡率 morbidity mortality 合并其它脏器损害 4 ARF的发生率 普通住院 5 ICU 30 Hou SH et al Am J Med 1983 74 243 5 6 一
2、概述 1 近十年来 提出重新命名 a 急性肾衰竭 Acute Renal Failure ARF b 急性肾损伤 Acute Kidney Injury AKI 2 衰竭 failure 损伤 injury 3 有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常 但还未进入肾衰竭阶段 4 意义更贴切地反映疾病的基本性质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的 意义 7 2002 年 提出了AKI ARF 的RIFLE 分级诊断标准 将AKI ARF分为三个级别 危险 Risk 损伤 Injury 衰竭 Failure 2 个预后级别 肾功能丧失 Loss 终末期肾病 End stage renal disea
3、se ESRD RIFLE 标准是目前诊断AKI ARF最常用的标准之一 具体分 级诊断标准见表1 一 概述 8 9 2004 年成立急性肾损伤网络 AKIN 2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议 会议在RIFLE 基础上对 AKI 的诊断及分级标准进行了修订 10 AKI 定义 诊断标准 是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然 48 小时以内 下降 表现为血肌酐绝对值增加 0 3mg dl 26 4umol l 或者增加 50 达到基线值的1 5 倍 或 者尿量 0 5 ml kg h 持续超过6 小时 并将AKI 分为1 2 3期 分别对应于RIFLE标准的
4、Risk Injury和Failure 具体分级诊断标准见表2 11 12 高危因素 肾血流灌注不足 肾毒性物质 外源性 中毒药物 重金属 生物 内源性 肌红蛋白 血红蛋白 术后常见 缺血缺氧 药物中毒 感染 内源性物质 13 二 病因分类 14 急性肾功能衰竭 ARF 肾前性 30 60 肾性 20 40 肾后性 1 10 肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死 中毒沉着物 缺血 15 16 一 肾前性急性肾衰竭 Prerenal acute renal failure 有效循环血量 肾血管收缩 肾血流灌注急剧 GFR 肾前性急性肾衰竭 功能性肾衰 17 肾前性肾衰竭 低血容量 有效血容量降
5、低 心排出量减少 肾血管堵塞 肾血流动力学自身调节紊乱 18 肾小球损伤肾间质疾患 GFR 肾性急性肾衰竭 器质性肾衰 二 肾性急性肾功能衰竭 Intrarenal acute renal failure 肾小管坏死 肾实质损害 19 Etiopathogenisis postrenal ARF l 输尿管梗阻 l 结石 l 血块 l 脱落肾乳头 l 癌肿 l 肾外压迫 如腹膜后纤维 化 l 尿道梗阻 l 狭窄 l 先天性瓣膜 l 包茎 l 膀胱颈部梗阻 l 神经源性膀胱 l 前列腺肥大 l 结石 l 癌肿 l 血凝块 20 21 二 发病机制 Pathogenesis v 肾缺血 v 肾小管
6、阻塞 v 原尿反流 v 急性肾功能衰竭时的细胞损伤 22 一 肾缺血 Renal ischemia 1 肾灌注压降低 decrease in renal perfusion pressure 2 肾血管收缩 contraction of renal vessels 3 肾脏血液流变学的变化 alteration of renal hemorheology 23 肾血流自身调节 RBF GFR不变 BP 80 180 mmHg RBF GFR降低 BP 80 mmHg 肾血流失去自身调节 1 肾灌注压降低 肾血管舒张或收缩 肾血管收缩 24 2 肾血管收缩 v 儿茶酚胺 v 肾素 血管紧张素系统
7、激活 v 前列腺素 25 3 肾脏血液流变学的变化 血液黏滞度 白细胞阻塞微血管 微血管痉挛 增厚 血流阻力 肾血流量 26 二 肾小管阻塞 Obstruction of renal tubules 27 肾缺血 肾中毒 急性肾小管坏死 脱落细胞及碎片 原尿排出受阻 少尿 溶血 挤压综合征 Hb Mb 管腔内压升高 GFR 肾小管阻塞 药物结晶等 管腔沉积 28 三 原尿反流 Reflux of urine 29 肾小管坏死 基底膜断裂 原尿反流至 肾间质 间质水肿 少尿 压迫管周Cap 肾小管血供 压迫肾小管 肾小管阻塞 30 尿液 肾小管细胞受损 肾小管基底膜剥脱 坏死细胞及碎片阻塞 肾小
8、管阻塞及原尿反 流示意图 31 四 急性肾功能衰竭时的细胞损伤 Cell damage in acute renal failure v 肾小管上皮细胞损伤 v 内皮细胞损伤 v 细胞损伤的机制 32 临床表现 典型临床病程分为三期 一 起始期 二 维持期 三 恢复期 33 起始期 常有较明确的致ATN的病因 此期可无明显的肾实质损伤 给予适当的治疗 ATN是可以预防的 反之 随着GFR的进一步下降 则进入到维持期 34 维持期 GRR 5 10 ml min 持续 1 2 Weeks 少尿性 ARF 非少尿性 ARF 高分解代谢状态 尿毒症综合征 35 ARF的尿毒症表现 全身并发症 各系统
9、受累 消化系统 呼吸系统 循环 系统 神经系统 血液 系统 感染 水 电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 高钾血症 低钠血症 36 恢复期 GFR逐渐恢复正常 尿量逐渐增加 可出现多尿现象 3000 5000ml d 肾小管上皮细胞功能常于数月后恢复 少数患者遗留不同程度的结构和功能缺 陷 37 临床表现 一 一 少尿或无尿期 一般为7 14天 有时可长达1个月 少尿 期越长 病情越严重 是整个病程的主要阶段 1 水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 酸中毒 38 临床表现 二 2 代谢产物积聚 蛋白代谢产物 含氮物质 不能经肾排泄 积聚于血中 称为
10、氮质血 症 临床表现为恶心 甚至昏迷 可能合 并心包炎 心肌病变 胸膜炎及肺炎等 3 出血倾向 由于血小板质量下降 多种凝 血因子减少 毛细血管脆性增加 有出血 倾向 39 临床表现 三 二 多尿期 当24小时尿量增加至400ml以上 即进 入多尿期 尿量可达3000ml以上 在开始的一周内 尿量 虽有所增加 但血尿素氮 肌酐和血钾继续上升 仍属 少尿期的继续 当肾功能逐渐恢复 尿量大幅度增加后 可出现低血 钾 低血钠 低血钙 低血镁和脱水现象 此时仍处于氮 质血症和水 电解质失衡状态 40 临床表现 四 三 非少尿型急性肾衰竭 每日 尿量常超过800ml 但血肌酐呈进行性升高 与少尿型相比
11、其升高幅度低 严重的水 电解质和酸碱平衡紊乱 消化 道出血和神经系统症状均较少尿型少见 感染发生率亦较 低 临床表现轻 进程缓慢 需要透析者少 预后相对为好 41 四 实验室及其他检查 1 血生化 2 尿常规 3 尿渗透浓度 4 滤过钠排泄分数 FENa 5 肾衰指数 RFI 6 影像学检查 7 肾活检 42 滤过钠排泄分数 FENa FENa 尿钠 血钠 尿肌酐 血肌酐 100 肾前性急性肾衰 1 急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多 1 43 肾衰指数 RFI 肾衰指数 RFI 尿钠 尿肌酐 血肌酐 肾前性急性肾衰 1 急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多 1 44 实验室检查 v 影像学检查 肾
12、脏超声 逆行性肾造影 放射性核素 肾血管造影 v 肾活检 45 诊断 一 一 详细询问病史及体格检查 二 尿量及尿液检查 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规 46 诊断 二 三 血液检查 v血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能 v血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高 每日血尿素氮升高 3 6 7 1mmol L 血肌酐升高44 2 88 4 mol L v血清电解质测定 pH或血浆 HCO3 测定 47 ARF的诊断与鉴别诊断 48 Therapeutic principle l 保守治疗 l 纠正可逆病因 早期干预治疗 l 维持体液平衡 l 营养支持
13、 l 维持电介质平衡 l 维持酸碱平衡 l 防治并发症 l 感染 l 心衰 l 肾脏替代治疗 l 强调早诊早治 49 肾前性ARF治疗策略 血管内血容量减少 治疗目的 逆转造成肾灌注不足的原因 输血 等渗盐水或其他等渗液 葡萄糖 适于高血钠者 第三间隙的丢失 总体细胞外液钠和水的增加 血管内血容量减少 需从细胞外液中 排除盐和水 但由于血容量减少 有进一步造成肾前性ARF危险性 治疗目的 在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下 达 到盐和水的清除 如利尿 50 肾前性ARF有效血容量减少的治 疗 心衰造成 需要减少后负荷和增加心输出量 通过静脉扩张剂 如硝普钠 减少前负荷 使用利尿剂和超
14、滤清除细胞外液过多水分 通过减少左室容量和舒张末压改善心功能 心肌收缩药直接刺激心肌 ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷 51 ARF治疗 52 53 初期或少尿期治疗 l 饮食和营养 口服补充营养成分是营养疗法最安全 的途径 l能量为30 35Kcal d kg 葡萄糖每日摄入量应不少于 100 g 严重分解代谢 热量需50kcal kg d l蛋白质 为0 6 0 8g kg d 对高分解代谢或营养不 良及透析患者蛋白质摄入量可放宽 胃肠外营养 氨基酸 1 0 1 2g kg d EAA NEAA 可加用支链氨基酸 54 初期或少尿期治疗 肾脏替代治疗 l 重症患者倾向于早期进行肾脏替代治
15、疗 l尽早清除体内过多的水分 避免水中毒 l尽早清除体内毒素 使毒素造成的各脏器病变减轻 有 利于损伤细胞的修复 减少各脏器并发症 l预防或及早纠正高钾血症和代谢性酸中毒 以稳定机体 内环境 促进病人恢复 l减少并发症和病死率 提高存活率 l使液体 热量 蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽 有利于肾损伤细胞的修复和再生 55 56 多尿期的治疗 原则 保持水 电解质平衡 增进营养 增加蛋白质的补充 增强体质 预防治疗感染 注意合并症的发生 57 连续性肾替代治疗 CRRT continue renal replace therapy 58 59 60 该产品具有缓慢 连续排除水分 模拟尿的排泄方
16、式特点 CRRT与传统血透相比更符合生理状态该产品具有缓慢 连续排除水分 模拟尿的排泄方式特点 CRRT与传统血透相比更符合生理状态 能较好地维护血流动力学稳定 容 量波动小 溶质清除率高 有利于营养改善及能清除细胞因子 从而改善 危重患者的预后 61 ARF预后 影响预后因素 原发病 年龄 肾衰程度 诊断治疗是否及 时 慢性病 并发症 多脏器衰竭 治疗要点 治疗期间注意保持肾功 能 透析技术 选择透析膜 促进小管上皮细胞恢复 EGF IGF 1 HGF 62 预后 l 无并发症死亡率7 23 l 重症尤其MODS死亡率达 50 80 l 感染 心血管并发症 呼 吸衰竭为主要死因 l 老年 糖尿病和多脏器衰 竭患者死亡率尤其高 63 Prevention l 积极治疗原发病 及时发现导致ATN的危险因素并加以去 除是防止发生ARF的关键 l括积极补充血容量 增加肾血流量 清除创伤坏死组织 控制惑染 解除肾血管痉挛等 l减少医源性ARF发生率 l 接受碘造影剂前 某些特定的手术前 尤其是修补腹腔动脉瘤和肾移植损时 和进行顺 铂等化疗前和化疗时要适当补充液体 l 在血液病肿瘤大剂量化疗前
