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1、经验性使用抗生素 重症医学科施艳花 1 抗感染治疗的昨天今天与明天 2 抗感染治疗的昨天今天与明天 半个世纪后的今天 抗感染治疗没有变得越来越简单而 是恰恰相反 人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战 3 抗生素时时代感染仍 是人类类健康的威胁胁 4 Ongoing bacterial proliferation and inflammation selection of drug resistant microorganisms Adequate antimicrobial treatment Inadequate antimicrobial treatment Mortality Decr
2、eased Increased Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment 5 Effect of Early Administration of Effect of Early Administration of Antibiotics on OutcomesAntibiotics on Outcomes VariableVariable总计总计4 h4 h内给抗生素内给抗生素4h 4h 后给抗生素后给抗生素校正的校正的ORORp Valuep Value 30 30 天死亡率天死亡率12 012 0 11 6
3、 11 6 12 7 12 7 0 85 0 85 005 005 住院死亡率住院死亡率7 07 0 6 8 6 8 7 4 7 4 0 85 0 85 03 03 住院时间住院时间 5 5天天 的百分率的百分率 43 343 3 42 1 42 1 45 1 45 1 0 90 0 90 003 003 3030天再入院率天再入院率13 413 4 13 1 13 1 13 9 13 9 0 95 0 95 34 34 Houck PM et al Arch Intern Med 2004 164 637 44 6 v 脓毒症低血压发生后第1h H1 内接受有效抗生素治疗者 存活率 79 9
4、 v 脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误1h 存活率平均降低7 6 早期有效的抗生素治疗 6h黄金时间 Crit Care Med 2006 34 1589 1596 Mortality risk time 77 早期治疗的重要性 在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗 可以改善病死率 Adapted from Luna CM et al Chest 1997 111 676 685 8 抗感染经验性治疗的不可替代性 临床抗感染治疗的终极目标应是根据病原体选择高度 针对性和敏感性的抗生素 称为目标治疗 为此各种 快速诊断手段层次不穷 但是因为各种原因 时效性 灵敏度 特异性 混合 性等
5、在临床实践中 不能总实现目标治疗 因此 抗生素的经验性治疗就成为最初治疗的基本手段 某些感染在临床上甚至始终不能明确病原 则整个治 疗过程只能是经验性的 9 抗感染经验性治疗的不可替代性 任何感染 特别是中重度感染都必须尽早开始抗菌治 疗 但是临床微生物诊断技术相对落后 不可能在数小时 内提供有意义的病原学诊断结果 除了无污染的血液 脑脊液 及各种浆膜腔积液等穿 刺液标本培养具有诊断特异性外 其他如痰 尿液等 标本都易被污染 培养后结果特异性低 对抗抗生素 指导价值少 感染本身的复杂性和不确定性 为目标治疗带来困惑 为防治漏诊漏治 经验性抗菌治疗成为临床的现实 选择 10 抗生素经验性治疗必须
6、遵循的基本原则 诊断正确 评估病情 危险分层 重症感染注意病原体背景 院内感染不 等于重症感染 感染部位 评估可能的病原体 评估耐药病原体 11 抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则 首先要确定是不是存在感染 对于很多临床表现类似感染的非感染疾病 病毒感 染 肺栓塞 充血性心衰 结核病 哮喘 自身免疫 性疾病等 也可能接受抗生素治疗 但是有很多重症 同时要分析患者疾病的严重程度与感染的是否相关性 因为感染的严重程度也是抗生素选择的重要因素 12 感染的诊断依据 临床表现 感染的全身中毒症状 畏寒 发热 皮疹等 实验室常规检查 血常规 WBC DC 影像学检查 X RAY B超 病原学检查 染色
7、培养 血清学检查 抗原或抗体检测 危重病人 临床表现 WBC DC 不典型 13 快速诊断方法 PCT CRP 内毒素 G实验 GM实验 分子诊断技术 14 PCT临床意义 细菌感染细菌感染 脓毒症诊断及严重程度判断脓毒症诊断及严重程度判断 脓毒症治疗效果监测及预后评估脓毒症治疗效果监测及预后评估 抗生素的有效管理抗生素的有效管理 15 细菌感染诊断及严重程度判断 脓毒性休克 严重脓毒症 系统性感染 脓毒症 局部感染 正常值 PCT的浓度随感 染的扩散和感 染严重程度的 加重而升高 16 抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则 评估病情 危险分层 是否重症 依据临床表现 血流动力学 氧合 肾功能
8、肠道功能 基础情况 年龄 免疫状态 基础疾病 细菌因素 院内 院外 17 重症感染 SIRS At least 2of the following T or ulse beats min RR 20breaths min WBC 1 2 10 L or 0 10 L or 10 inmatuer forms 脓毒症 SIRS及可疑或明确的感染 严重脓毒症 脓毒症患者出现器官功能障碍 脓毒性 休克 严重感染导致的循环衰竭 充 分液体复苏仍不能纠正的组织 低灌注和低血压 18 严重全身性感染 明确感染的严重程度 感染 激活炎症 凝血系统 早期适当的抗生素治 疗使病死率下降10 15 然而 病死率仍
9、达 28 50 多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭 19 重症感染 病原体背景 高致病病原体 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 化脓性链球菌 大肠杆菌 20 重症感染 宿主因素 免疫缺陷 高龄 疾病 治疗 临床疾病 感染所致临床综合征 中枢神经系统 器官功能障碍或血流动力学不稳定 医院获得新肺炎 呼吸机相关性肺炎 菌血症 脓毒血症 肺炎 不明原因肺炎 严重软组织感染 21 抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则 明确是什么部位感染 不同部位感染的致病菌谱有差异 不同部位感染对预后有影响 导管相关血源感染的常见致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌 金黄 色葡萄球菌 念珠菌 院内获得感染常见致
10、病菌为耐药的肠杆菌 铜绿假单胞菌 不 动杆菌和金黄色葡萄球菌 腹腔感染则以肠杆菌属为主 22 不同感染部位的常见病原体 23 根据细菌分布规律寻找可能的致病菌根据细菌分布规律寻找可能的致病菌 24 评估可能的病原体 基本参考依据 病原菌的分布频率 某类病原菌感染的危险因素 指南推荐 25 评估可能的病原体 最有参考价值的经验性抗菌治疗是各种感染性指南所 推荐的方案 但是 在各国 各地 各个医院乃至同一医院不同病 房的细菌耐药率存在明显差异 因此 运用指南推荐 的经验性治疗方案时 还必须结合当地或本院的耐药 监测资料 选择敏感药物 26 评估耐药病原体 是否耐药菌 依据宿主相关因素 高龄 基础疾
11、病 经期使用抗生素 住院 病人来源 社区 养老院 医院 耐药病原体流行情况 重症感染 耐药菌感染 重症感染 革兰阴性杆菌感染 军团菌 肺炎链球菌都可致重症感染 27 社区感染中肠杆菌科细菌发生ESBLs的危险因素 FactorOdds ratio Rx 3 gen ceph15 8 Rx 2 gen ceph10 1 Hospital in last 3 months8 95 Rx quinolone4 1 Rx penicillins4 0 Antibiotic Rx in last 3 months3 23 Age 60 years2 65 Diabetes2 57 Colodner et
12、 al EJCMID 2004 23 163 28 产ESBL细菌感染的危险因素 Prospective study of 455 episodes of K pneumoniae bacteremia 253 nosocomial in 12 hospitals 30 8 为医院获得 ICU中43 5 产ESBL s ESBLs危险因素 先期使用氧亚氨基 内酰胺类抗菌药物 过去14天内使用 2 d OR 3 9 其它危险因素 TPN 肾功衰竭 烧伤 非ESBL危险 碳青霉烯 头孢吡肟 喹诺酮 氨基糖 苷类 Paterson et al Ann Intern Med 2004 140 26 3
13、2 29 易产AmpC酶的细菌 肠杆菌属 弗劳地枸橼酸杆 菌属 粘质沙雷菌 绿脓杆菌 变形杆菌 摩根菌 普罗维登斯菌 易产ESBL酶的细菌 大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 产酸克雷伯杆 菌 其他肠杆菌科菌 易产AmpC酶与ESBL酶的细菌 30 多重耐药细菌 抗菌药物治疗对策 根据细菌药敏结果选用敏感抗菌药物进行规 范治疗 足剂量 足疗程 联合应用抗菌药物 以减缓耐药产生 循环使用 多样化应用抗菌药物 合理控制三 代头孢菌素及碳青霉烯类抗菌药物的使用 抗菌药物PK PD优化使用策略 2018 6 17GONGLU31 经验性治疗的要点 早期 CAP h 严重脓毒血症 抗菌谱 覆盖足够而恰当 关键是病
14、原体评估 给药方案 关键是药理学知识特别是 理论 32 一旦怀疑存在严重感染 立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗 抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌 Kollef MH et al Chest 1999 115 462 474 随后 48 72小时 根据微生物学检查等结果 调整使用更有针对性的抗生素 改药 减剂量等 降阶梯治疗策略 33 哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗 降阶梯策略适用的对象降阶梯策略适用的对象 34 严重感染的危重病患者 医院获得性肺炎 HAP 严重社区获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 VAP 严重全身性感染 菌血症 脑膜炎 35 降阶梯治疗的步骤 第一阶段 应用最广谱的抗生素
15、治疗以改善预后 第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性 并优化成本效益比 36 经验性抗生素应该如何选择 要求 广谱 对 内酰胺酶的水解作 用稳定 对 内酰胺酶的诱导能 力低 可供选择的抗生素 碳青霉烯 内酰胺 内酰胺酶抑 制剂 四代头孢菌素 37 HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图 怀疑HAP VAP或HCAP 晚发 5 days HAP 或 MDR病原体的危险因素 否 是 窄谱抗菌药物 广谱抗菌药物 针对MDR病原体 38 怀疑HAP VAP 或HCAP 取得LRT标本培养 定量或者半定量 显 微镜检查 除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性 应 开始经验性抗感染治疗 ATS分组和当地
16、微生物学资料 2 3天 培养结果 临床反应评估 体温 WBC 胸部X线片 氧合 脓痰 血液动力学改变以及器官功能 48 72 小时临床改善 无无 是是 培养 培养 寻找其它病原体 并发症 其它诊断或者感染部位 调整抗感染方案 寻找其它病原体 并发症 其它诊断或者感染部位 培养 培养 考虑停药 降阶梯治疗 如果可能 治疗7 8天和再评估 39 2016 IDSA ATS指南 HAP 非 VAP 初始经验性抗菌治疗建议 40 2018 6 17GONGLU41 2018 6 17GONGLU41 没有获得病原学诊断如何 降阶梯 结合临床 区别对待 初始经验性治疗的评估与再评估 评估既注重临床表现也应结合客观指标 培养结果 影像学 CRP PCT CPIS积分等 治疗有效 可根据评估结果进行降阶梯或继续原方案治 疗后再作评估 治疗无效 重新评价 原方案覆盖不足 耐药 并发 症 诊断错误 分清原因 针对性处置 不要盲目 抗生素轮番大战 42 43
