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1、呼吸衰竭 血气分析 机械通气 刘书盈 济南军区总医院呼吸内科 1 n 呼吸衰竭 2 概述 n概念和定义 n分类 n按动脉血气 n 型呼吸衰竭 低氧血症型 氧合衰竭 n 型呼吸衰竭 低氧伴高碳酸血症 通气衰竭 n按发病 n急性呼吸衰竭 Acute respiratory failure ARF n慢性呼吸衰竭 Chronic respiratory failure CRF n按驱动 n泵衰 n肺衰 n按部位 n中枢性 n外周性 n按呼吸生理 n通气性 n换气性 3 概念和定义 n 呼吸衰竭 Respiratory failure 概念 n 外呼吸功能的严重障碍 n PaO2低于8kpa 60mm
2、Hg n 伴有或不伴有PaCO2增高于6 67kPa 50mmHg 血气分析 临床表现 病因 n 呼吸功能不全 respiratory insufficiency n 不同程度的呼吸功能障碍都称为呼吸功能不全 n 呼吸衰竭是呼吸功能不全的严重阶段 n 注意 呼吸衰竭为原发病的并发症 而非独立疾病 4 病因与发病机制 外呼吸两个基本环节通气 换气障碍 n肺通气功能障碍 n阻塞性通气不足 n限制性通气不足 n呼吸驱动不足 n肺换气功能障碍 n弥散障碍 n肺泡V Q失调 n解剖分流增加 n呼吸驱动不足 n混合性 以上机制并存 5 肺通气功能障碍 n 阻塞性 n 上气道 阻塞性睡眠呼吸暂停 异物 肿瘤
3、等 n 下气道 慢阻肺 支气管哮喘 支气管扩张等 n 限制性 n 胸廓病变 胸腔病变 n 肺实质病变 肺纤维化 病毒性肺炎 n 驱动不足 n 中枢性 脑血管病变 脑实质病变 n 周围性 神经肌肉病变 6 肺换气功能障碍 n 弥散障碍 n 肺实质 间质病变 肺纤维化 肺水肿 病毒性肺炎等 n 肺血管病变 n 肺泡V Q失调 n 肺水肿 肺损伤等 n 肺血管病变 n 解剖分流增加 n 静 动脉分流 7 临床常见混合机制疾病 n 慢性阻塞性肺病 阻塞性 限制性 驱动不足 弥散障碍 n 睡眠呼吸暂停综合征 阻塞性 驱动不足 n I型呼衰 换气障碍 驱动不足或有阻塞性 n 肺部感染 弥散障碍 阻塞性 限
4、制性 V Q失调 n 肺损伤 肺水肿 弥散障碍 V Q失调 n 8 临床表现 n 原发病表现 n 呼吸系统表现 呼吸急促 困难 窘迫 n 血气改变 氧分压 60mmHg 伴或不伴二氧化 碳分压 50mmHg n 酸碱平衡失调 n 电解质紊乱 n 其他系统表现 n 注意 呼吸衰竭是影响全身各系统的临床综合征 9 治疗原则 n 原发病治疗 n 呼吸治疗 n 预防和控制感染 n 维持循环稳定 n 纠正水电解质 酸碱平衡紊乱 n 营养支持治疗 10 呼吸治疗 n保持气道通畅 n人工气道 n氧疗 n维持氧分压在安全范围 n 中高流量 以期尽快纠正低氧血症 n 低流量 注意持续低流量的适应证 临床错误应用
5、较普遍 n方式 面罩 鼻塞 鼻导管 气管插管 注意优劣和适用证 n机械通气 n无创 n有创 n体外膜肺 机械通气难以维持氧合 11 n 动脉血气分 析 12 动脉血气分析临床意义 n 从动脉血气结果能够了解什么内容 n 氧合情况 n 通气情况 n 分流情况 n 酸碱平衡 n 电解质和乳酸代谢 最好结合大生化 n 指导诊断和治疗 13 如何解读血气分析报告 n 抓主带辅 n 主要指标 PH PaO2 PaCO2 HCO3 n 分层分析 n PH HCO3 判断酸碱指标 n PaO2 判断氧合指标 n PaCO2 判断通气指标 14 六步法判定血气分析 n 第一步 看pH值定酸碱 n 第二步 看P
6、aCO2定通气 n 第三步 看PaO2定氧合和呼衰 n 第四步 看原发因素定代 呼酸碱紊乱 n 第五步 看继发变化定单 混酸碱紊乱 n 第六步 看AG定多重酸碱紊乱 15 第一步 看pH值定酸碱 n 通常pH值为7 35 7 45 pH值7 45提示碱血症 n 一种以上的混合型酸碱失衡 pH值与主要 的失衡一致 16 第二步 看PaCO2定通气 n 正常PaCO2为35 45mmHg n PaCO2 45mmHg 为通气不足 或有呼吸性酸中毒 n PaCO2 35mmHg 为通气过度 或有呼吸性碱中毒 17 第三步 看PaO2定氧合和呼衰 n 正常PaO2为80 100mmHg n 轻度低氧血
7、症 PaO2 60 80mmHg SaO291 96 n 中度低氧血症 PaO2 40 60mmHg SaO275 91 n 中毒低氧血症 PaO2 40mmHg SaO2 75 n PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg为II型呼衰 n PaO2 60mmHg PaCO2 45mmHg为I型呼衰 18 第四步 看原发因素定代 呼酸碱紊乱 n 在HH公式中 HCO3 和PaCO2的比值决定着pH 值偏向 24比40时 pH值为7 40 谁的变化大 pH值就偏向哪一方 n pH 7 40 PaCO2 原发因素呼酸 HCO3 原发因素代酸 n pH 7 40 PaCO2 原发因素呼碱 H
8、CO3 原发因素代碱 19 第五步 看继发变化定单 混酸碱紊乱 n PaCO2和HCO3 两者中一旦某一项确定为原 发因素 那么另一项则为继发变化 n 若二者变化方向相反 必为混合性酸碱失 衡 若二者变化方向相同 需使用预计代偿 公式计算 20 代偿公式 原发紊乱代偿矫正因子 代谢性酸中毒PaCO2 1 5 HCO3 8 2 急性呼吸性酸中毒 HCO3 24 PaCO2 10 慢性呼吸性酸中毒 HCO3 24 PaCO2 3 代谢性碱中毒PaCO2 0 7 HCO3 21 1 5 急性呼吸性碱中毒 HCO3 24 PaCO2 5 慢性呼吸性碱中毒 HCO3 24 PaCO2 2 21 第六步
9、看AG定多重酸碱紊乱 n预计代偿公式毕竟是统计数据得来的 有其局限性 具体表现在判 断混合性代酸 代酸并代碱这两种二重酸碱失衡当中 n例如高AG代酸合并高Cl 性代酸 HCO3 可以在预计代偿范围内 而代酸并代碱对pH值 HCO3 和PaCO2的影响可以互相抵消 n AG 16mmol往往提示AG升高性代酸 n 若 AG HCO3 高AG代酸 n 若 AG HCO3 代酸并代碱 22 判断血气分析结果时还应注意的两个问题 n 注意报告数据本身是否一致 HH方程 H 24 PCO2 HCO3 例如 pH7 19 PaCO215mmHg HCO3 6mmol L H 24 15 6 60 数据一致
10、性符合 n 注意结合临床判断是否相符 pH H mmol L 7 00100 7 0589 7 1079 7 1571 7 2063 7 2556 7 3050 7 3545 7 4040 7 4535 7 5032 7 5528 7 6025 7 6522 23 n 机械通气 24 概述 n 概念和定义 n 作用 n 支持呼吸 保持肺通气和氧合 维持生命 为基础疾病的治疗和 呼吸功能的改善和康复创造条件 n 呼吸治疗 n 改善肺损伤 促进病变好转 n 保护肺功能 防止肺功能损害 n 纠正急性左心衰 25 呼吸机分类 n 按有无创伤 n 无创 n 有创 n 按通气频率 n 常频呼吸机 成人10
11、 60次 分 n 高频呼吸机 成人 60次 分 n 按驱动压 n 正压 n 负压 n 体外膜肺 ECMD 26 呼吸机分类 n 正压呼吸机按切换形式分 n 定容型 n 定压型 n 定时型 n 多功能型 n 高频呼吸机按通气方式分 n 高频正压通气 HFPPV n 高频喷射通气 HFJV n 高频振荡通气 27 呼吸机的基本结构和组成 主机 包括 通气模式 通 气参数调节 监测和 报警参数设置 空氧混合器面板 湿化器 积水器 Y型头 管道系统 空压机或 机架 28 机械通气的物理学效用 n 对通气影响 改善通气 n 对换气影响 与通气模式有关 n 合适的PEEP和Pplat改善换气 n 大潮气量
12、 吸气时间延长改善气体分布 n 对循环影响 n 大潮气量 高气道压影响回心血量 n 控制通气影响大 n 辅助通气和自主通气影响小 29 呼吸机适用症 广义 n 机械通气适用于任何原因导致的呼吸衰竭 包括以下病理生 理情况 n 通气功能障碍 n 换气功能障碍 n 呼吸功耗增大 n 呼吸功耗增大或呼吸应激 n 急性左心室衰竭 n 急性肺水肿 30 有创 无创选择 n 无创指征 n 意识清楚 能配合 n 气道通畅 n 能使用面罩或喉罩 n 呼吸应激不重 呼吸频率不过快 注意 应做好有创通气准备 n 有创指征 n 需要机械通气而又不适合无创通气 31 无创通气常见适应证 n 阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA
13、 n 神经 肌肉疾病 n 有创无创序贯治疗 n 急性左心衰 n 术后支持 32 有创机械通气常见适应证 n不适合无创通气者 n中枢神经系统疾病 n外伤 出血 感染 镇静即安眠药中毒 特发性中枢性肺泡通气不足 n神经肌肉疾病 n多发性肌炎 格林 巴利综合征 重症肌无力 有机磷中毒 肌肉驰缓症 n骨骼肌肉疾病 n胸部外伤 连枷胸 脊柱畸形 肌营养不良 皮肌炎 n肺部疾病 包括各种肺实质和气道疾病 n ARDS 阻塞性和限制性肺病 肺栓塞 肺炎 肺间质纤维化 COPD 重症哮喘 n围手术期 n全麻和术后管理 心 胸 腹部和神经外科手术等 n心肺复苏后呼吸支持 33 机械通气并发症 n与人工气道有关
14、n堵管 n脱管 n喉与气管损伤 n与呼吸机有关 n通气不足或过度 n容量和压力性肺损伤 n气胸 纵隔气肿 n循环系统影响 低血压 n继发性高碳酸血症和氧中毒 n呼吸机相关性肺炎 VAP 34 人工气道 n 气管插管 n 经口插管 n 用于心肺复苏 严重呼吸衰竭和外科手术 n 气管切开的过渡 n 经鼻插管 现在少用 n 经口插管短期不能拔管 n 易耐受 便于固定和护理 n 2周换一次管 n 导管细易阻塞 易致鼻窦感染 n 气管切开 n 需较长时间机械通气者 便于气道管理 35 拔管指征 n 原发病得到控制 感染基本控制 n 自主呼吸能力较强 吸气肌力量足以克服气道 和胸肺的阻力 n 有一定的通气
15、储备 潮气量 5ml Kg 肺活 量 15ml Kg n 气道通畅 分泌物少 n 鼻导管低流量吸氧时 pH 7 3 PaO2 60mmHg 可以改无创通气 36 机械通气模式 VC IMV FAV CMV VCVP CVVAVP AV A C P A C S IMV PC IMV PSVCPAP PRVC VSVPAV IRV ASV BIPAP APRV VPV PPV MMV 37 机械通气的新技术和策略 n PEEP 最佳PEEP 改善氧合有效技术 n 改善通气血流比例 n 改善肺顺应性 n 保护肺功能 n 常用5 20cmH2O n 调整 由低至高 每次2cmH2O 38 机械通气的新
16、技术和策略 n 容许高二氧化碳血症 permissive hypercarbia PHC n 肺保护通气 lung protection ventilation LPV n 肺开放 Open lung n 肺复张 Recruitment maneuver RM n 新的通气模式 n auto mode n closed loop ventilation CLV n VAPS PRVC VS MMV ASV PAV等 39 通气参数的设置和调节 n 一般原则 n 维持有效的肺泡通气 n 改善通气 血流比例及氧合 n 尽量减少副作用 n 个体化设置 n 根据年龄 身高 体重等基本生理指标 n 根据不同疾病和要求 n 根据肺力学指标 n 随病情变化随时调节 n 依据 临床情况 肺力学指标和动脉血气分析等 40 呼吸机参数的设置 VT8 12ml Kg 标准体重 VE6 10L min 呼吸频率10 20次 分 吸气流速60L min 依不同呼吸机和吸呼比调整 I E1 1 5 1 2 FiO230 60 依缺氧严重程度和急缓程度 吸气流速波型递减波 触发灵敏度 2cmH2O或2 3L min
