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1、1 急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒 的诊疗与护理的诊疗与护理 2 概概 述述 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物酯类化合物 多呈油性 多呈油性 或结晶状 色泽由淡黄色至棕色 稍有挥发性 且有蒜味 或结晶状 色泽由淡黄色至棕色 稍有挥发性 且有蒜味 1 1 有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂 除草剂 杀菌剂有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂 除草剂 杀菌剂 大部分为有机磷杀虫剂 大部分为有机磷杀虫剂 2 2 按按 其毒性程度分类 其毒性程度分类 剧毒 对硫磷 剧毒 对硫磷 16051605 内吸磷内吸磷 LD 50LD 50 10591059 甲拌磷
2、 氧化乐果 甲拌磷 氧化乐果 高毒 敌敌畏高毒 敌敌畏 中毒 乐果 敌百虫 中毒 乐果 敌百虫 低毒 马拉硫磷 低毒 马拉硫磷 3 毒物的体内过程毒物的体内过程 n n 毒物进入人体的途径 主要经过毒物进入人体的途径 主要经过消化道 呼吸道 皮肤粘消化道 呼吸道 皮肤粘 膜膜三条途径三条途径 n n 毒物的代谢 毒物的代谢 肝脏肝脏内浓度最高内浓度最高 n n 主要由主要由肾脏排出肾脏排出 4 中毒机制中毒机制 1 1 主要毒理作用 抑制神经系统胆碱酯酶活性 使主要毒理作用 抑制神经系统胆碱酯酶活性 使 乙酰胆碱乙酰胆碱 堆积 堆积 水水 解解 正常生理状态下 乙酰胆碱正常生理状态下 乙酰胆碱
3、 乙酸乙酸 胆碱胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 有机磷农药有机磷农药 磷酰化胆碱酯酶无法分解磷酰化胆碱酯酶无法分解 乙酰胆碱 导致乙酰胆碱乙酰胆碱 导致乙酰胆碱 在突触间隙堆积 在突触间隙堆积 5 临床表现临床表现 胆碱能神经包括 胆碱能神经包括 全部的副交感神经节后纤维 全部的副交感神经节后纤维 极少数的交感神经节后纤维 极少数的交感神经节后纤维 支配效应器细胞膜受体支配效应器细胞膜受体 如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经 如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经 毒蕈碱胆碱能受体毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维 支配神经节细胞膜上的受体全部交感和副交感节前纤维 支配神经节
4、细胞膜上的受体 烟碱烟碱1 1胆碱能受体胆碱能受体 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 运动神经 支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体运动神经 支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱烟碱2 2胆碱能受体胆碱能受体 烟碱样症状烟碱样症状 6 临床表现临床表现 急性胆碱能危象急性胆碱能危象 毒蕈碱 毒蕈碱 M M 样症状样症状 腺体分泌增加 平滑肌收缩腺体分泌增加 平滑肌收缩 括约肌松弛 括约肌松弛 表现 表现 1 1 多汗 流涎 流泪 流涕 多痰 肺部多汗 流涎 流泪 流涕 多痰 肺部 湿罗音湿罗音 2 2 胸闷 气胸闷 气 短 呼吸困难 瞳孔缩小 恶心呕吐 腹痛腹泻短 呼吸困难 瞳孔缩小 恶心呕吐 腹痛腹泻
5、 3 3 视力模糊 视力模糊 尿 便失禁 尿 便失禁 7 临床表现临床表现 烟碱 烟碱 NN 样症状 样症状 交感神经兴奋 肾上腺髓质分泌 交感神经兴奋 肾上腺髓质分泌 表现 为皮肤苍白 心率加快 血压高 表现 为皮肤苍白 心率加快 血压高 骨骼肌神经骨骼肌神经 肌肉接头肌肉接头 阻断阻断 表现 表现 为肌颤 肌无力 肌麻痹 为肌颤 肌无力 肌麻痹 呼吸肌麻呼吸肌麻 痹 导致呼吸衰痹 导致呼吸衰 竭竭 8 临床表现临床表现 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 轻者头晕 头痛 情绪不稳 重轻者头晕 头痛 情绪不稳 重 者抽搐昏迷 者抽搐昏迷 严重者呼吸 循环严重者呼吸 循环 中枢抑制而死亡中枢抑制
6、而死亡 9 急性胆碱能危象的程度分级急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒 头晕 头痛 恶心 呕吐 出汗 胸闷 视力模轻度中毒 头晕 头痛 恶心 呕吐 出汗 胸闷 视力模 糊 无力等 瞳孔可能缩小 糊 无力等 瞳孔可能缩小 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70 50 70 50 中度中毒 除上述以外 中度中毒 除上述以外 肌束震颤 肌束震颤 瞳孔缩小 轻度的呼吸瞳孔缩小 轻度的呼吸 困难 大汗 流涎 腹痛 腹泻 步态蹒跚 神困难 大汗 流涎 腹痛 腹泻 步态蹒跚 神 志清楚或模糊 血压可以升高 志清楚或模糊 血压可以升高 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下
7、降到正常值的50 30 50 30 重度中毒 除上述以外 神志不清 重度中毒 除上述以外 神志不清 昏迷 瞳孔针尖大小昏迷 瞳孔针尖大小 肺水肿 全身肌束震颤 肺水肿 全身肌束震颤 大小便失禁 呼吸衰竭大小便失禁 呼吸衰竭 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30 30 以下以下 10 其他表现其他表现 中间综合征 中间综合征 发生于中毒后发生于中毒后24 96h24 96h或或2 7d2 7d 在胆碱能危象 在胆碱能危象 和迟发性神经病之间 故称中间综合征 和迟发性神经病之间 故称中间综合征 主要表现以主要表现以肌无力为突出肌无力为突出 涉及颈肌 肢体近 涉及颈肌 肢
8、体近 端肌 颅神经端肌 颅神经 和和 所支配的肌肉 重所支配的肌肉 重 者累及呼吸肌 者累及呼吸肌 表现为 抬头困难 眼睑下垂 睁眼困难 复视 颜表现为 抬头困难 眼睑下垂 睁眼困难 复视 颜 面面 肌咀嚼肌无力 声音嘶哑 吞咽困难 呼吸肌肌咀嚼肌无力 声音嘶哑 吞咽困难 呼吸肌 麻痹 进行性缺氧致意识障碍 昏迷以致死亡麻痹 进行性缺氧致意识障碍 昏迷以致死亡 11 迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病 有机磷迟发性多发性神经病常有机磷迟发性多发性神经病常 在急性中毒恢复后在急性中毒恢复后1 2w1 2w开始发病 开始发病 首先首先累及感觉神经 逐渐发展至运动累及感觉神经 逐渐发展至运动NN
9、趾端发麻 疼痛趾端发麻 疼痛 脚不能着地 手不能触物 脚不能着地 手不能触物 2w 2w 后延后延 缓性麻痹足缓性麻痹足 腕下垂 腕下垂 其他表现其他表现 12 中毒后反跳 中毒后反跳 某些有机磷农药如 乐果和马拉硫磷某些有机磷农药如 乐果和马拉硫磷 口服中口服中 毒 经急救后临床症状好转 可在数日至一毒 经急救后临床症状好转 可在数日至一 周后周后 突然急剧恶化 重新出现有机磷急性中毒的症状 甚至突然急剧恶化 重新出现有机磷急性中毒的症状 甚至 发生肺水肿和突然死亡 发生肺水肿和突然死亡 残留在皮肤 毛发和胃肠道残留在皮肤 毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或有机磷农药重新吸收或 解毒停药解毒停
10、药 过早所致 过早所致 其他表现其他表现 13 诊诊 断断 n n 有机磷农药有机磷农药接触史或口服史接触史或口服史 n n 典型的临床表现 典型的临床表现 毒蕈碱样症状 烟碱样症状 中枢神毒蕈碱样症状 烟碱样症状 中枢神 经系统症状经系统症状 特殊气味特殊气味 肌束震颤为特异性 四肢内侧 肌束震颤为特异性 四肢内侧 颈部和胸部较易观察 颈部和胸部较易观察 n n 阳性的实验室检查结果 阳性的实验室检查结果 1 1 全血 全血胆碱酯酶活性测定胆碱酯酶活性测定 2 2 毒物检测 毒物检测 3 3 尿中有机磷代谢产物测定 尿中有机磷代谢产物测定 14 中毒救治中毒救治 原则 首先处理危极生命的情况
11、 原则 首先处理危极生命的情况 维持呼吸维持呼吸 保证呼吸 保证呼吸 道通畅 予气管插管 人工呼吸机辅助通气 维持血压 道通畅 予气管插管 人工呼吸机辅助通气 维持血压 15 中毒救治中毒救治 1 1 清洗 清洗 脱去污染衣物 以肥皂水或清水冲洗体表 甲床缝隙 毛脱去污染衣物 以肥皂水或清水冲洗体表 甲床缝隙 毛 发 发 经口中毒者应选用胃管反复洗胃 持续引流 由于经口中毒者应选用胃管反复洗胃 持续引流 由于有机磷有机磷 中毒存在胃中毒存在胃 血血 胃及肝肠循环 应小量反复彻底洗胃 胃及肝肠循环 应小量反复彻底洗胃 洗至洗出液澄清 无味为止洗至洗出液澄清 无味为止 洗胃液总量 洗胃液总量 10
12、L10L左右 洗胃左右 洗胃 后 可予持续胃肠减压 通过负压吸引胃内容物 减少毒后 可予持续胃肠减压 通过负压吸引胃内容物 减少毒 物吸收 物吸收 洗胃液选用清水洗胃液选用清水 3 5 NB 1 50003 5 NB 1 5000高锰酸钾溶液 对硫高锰酸钾溶液 对硫 磷磷 马拉马拉硫磷禁用氧化剂 敌百虫禁用碱性溶液 硫磷禁用氧化剂 敌百虫禁用碱性溶液 16 2 2 解毒治疗解毒治疗 抗胆碱药抗胆碱药 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体 拮抗乙酰胆碱的作用 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体 拮抗乙酰胆碱的作用 对抗呼吸中枢抑制 支气管痉挛 肺水肿 循环衰竭 对抗呼吸中枢抑制 支气管痉挛 肺水肿 循环衰竭 常用药为
13、阿托品常用药为阿托品 其用量根据病情轻重及用药后的效应而定 同时 其用量根据病情轻重及用药后的效应而定 同时 配伍胆碱酯酶复能剂 重复给药 直至毒蕈碱症配伍胆碱酯酶复能剂 重复给药 直至毒蕈碱症 状消失 达到阿托品化 状消失 达到阿托品化 阿托品化阿托品化 口干 皮肤干燥 心率在 口干 皮肤干燥 心率在100100次次 分左右 体温略分左右 体温略 高高37 3 37 537 3 37 5 瞳孔扩大 颜面潮红 肺部罗音消失 须瞳孔扩大 颜面潮红 肺部罗音消失 须 维持阿托品化维持阿托品化1 3d1 3d 中毒救治中毒救治 17 阿托品的应用原则阿托品的应用原则 早期 足量 反复给药 早期 足量
14、 反复给药 可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量 每 每 1O1O 3O3O分钟或分钟或1 1 2 2小时给药一次 直到阿托品化 再逐渐减量或小时给药一次 直到阿托品化 再逐渐减量或 延长给药的间隔时间 维持给药直到症状体征基本消失后延长给药的间隔时间 维持给药直到症状体征基本消失后2424小时再小时再 停药观察 停药观察 阿托品化是抢救成功的关键阿托品化是抢救成功的关键 应避免阿托品中毒及反跳 用量不足 应避免阿托品中毒及反跳 用量不足 则体内乙酰胆碱积聚 导致胆碱能危象 引起呼吸衰竭 过量则 则体内乙酰胆碱积聚 导致胆碱能
15、危象 引起呼吸衰竭 过量则 可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制 导致呼吸骤停 可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制 导致呼吸骤停 使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间 剂量 给药途径 效使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间 剂量 给药途径 效 果 特别果 特别注意观察神经系统 皮肤 瞳孔大小 体温 心率变化以注意观察神经系统 皮肤 瞳孔大小 体温 心率变化以 便正确判断阿托品化和阿托品中毒 便正确判断阿托品化和阿托品中毒 18 盐酸戊乙奎醚 长托宁 新型的抗胆碱药 宜及早应用 盐酸戊乙奎醚 长托宁 新型的抗胆碱药 宜及早应用 对抗对抗MM N N 和中枢神经系统症状 对和中枢神经系统症状
16、 对M1M3M1M3作用强 对作用强 对M2M2 选择性弱 不易引起心率快 选择性弱 不易引起心率快 阿托品与长托宁的区别阿托品与长托宁的区别 使用长托宁使用长托宁心率不增快 瞳孔不扩大心率不增快 瞳孔不扩大CHECHE活力恢复较快活力恢复较快 CHECHE可达正常值的可达正常值的50 50 以上 以上 使用阿托品 心率快 面色潮红 全身无汗 瞳孔扩大 使用阿托品 心率快 面色潮红 全身无汗 瞳孔扩大 尿潴留 尿潴留 CHECHE恢复慢 恢复慢 中毒救治中毒救治 19 胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂 对恢复胆碱酯酶活性 对抗肌颤 肌无力 肌麻痹有效 应早期应用对恢复胆碱酯酶活性 对抗肌颤 肌无力 肌麻痹有效 应早期应用 在形成 在形成 老化酶老化酶 之前使用 之前使用 常用的氯解磷定常用的氯解磷定 自动活化 自动脱落整个磷酰基 需数小时或数十小时 自动活化 自动脱落整个磷酰基 需数小时或数十小时 老化反应 脱落部分磷酰基团 仍无酶的活性老化反应 脱落部分磷酰基团 仍无酶的活性 重活化反应重活化反应 用药物置换作用 使整个磷酰基脱落 恢复酶用药物置换作用 使整个磷酰基脱落 恢复酶 活性 是
