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1、化疗药的常见不良反 应的诊治及预处理 顺德第一人民医院呼吸内科 1 前言 近几十年来 随着新的抗癌药物的 不断研制 肿瘤化疗的广泛应用 疗效 有了一定的改善 但是 目有临床使用 的抗癌药物的选择性不高 敌我不分 在 杀伤肿瘤细胞的同时对机体正常细胞 特别是增殖旺盛的细胞具有损害作用 成为限制用量 阻碍疗效发挥的主要问 题 因此 尽早地预测毒副反应并及时 进行有效的处理 对于保证顺利完成治 疗及提高长期生活质量是至关重要的 2 本院有药的肺癌常用化疗药 吉西他滨 长春瑞滨 紫杉醇 多西他赛 培美 曲塞 顺铂 卡铂 VP 16 3 一 化疗药物的常见不良反应 4 化疗不良反应的分类 分类方式 类别
2、 内容 按时间 急性用药后1 2周内的毒副作用 亚急性 用药后2周至3个月的毒副作用 慢性 超过3个月的毒副作用 按转归 可逆性在停药一段时间后毒性消失 机体可恢复正常 不可逆性 毒性发生后持续存在 机体不能恢复到正常状态 按后果 致死性 重要脏器功能进行性受损可能导致死亡 非致死性 停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应 按系统 血液毒性 白细胞或 和中性粒细胞减少 贫血 血小板减少 消化道毒性恶心 呕吐 食欲下降 腹泻 便秘 心脏毒性 心肌损害 心律失常 心功能异常 肺毒性 间质性肺炎 肺纤维化 肝 肾毒性 肝 肾功能不同程度损害 神经毒性 末梢和中枢神经毒性 粘膜损害 口腔粘膜炎或溃疡
3、 食管炎 出血性膀胱炎 过敏症状 呼吸困难 血压下降 荨麻疹 心动过速 5 一 消化道反应 1 恶心 呕吐 2 腹泻 3 便秘 4 口腔黏膜炎 6 1 化疗药物引起的恶心 呕吐 类别 内容特点 急性呕吐 应用抗癌药物后24小时 内发生 多发生于用药后1 2小时 特别多见于初次化疗者 迟发性呕 吐 应用抗癌药物后超过24 小时发生 有时可持续数日 预期性呕 吐 应用抗癌药物之前发生 是一种条件反射 易感性由多种因素决定 7 化疗药物 胃肠道嗜铬细胞 与5 HT3受体结合 5 羟色胺 5 HT 呕吐信号通过迷走神经 呕吐中枢 孤束核 小细胞性网状结构 内脏躯体运动核 破坏 恶心呕吐 恐惧 焦虑等情
4、绪 血小板 摄取 胃肠道 延髓化学感受体激发区 CTZ 5 HT3受体 直接刺激 化疗引起恶心呕吐的机制 8 常用止吐药物分类及作用机理 药物作用机制 作用部位疗效 副作用 激素类不明 一般 消化道溃疡 糖尿 类皮质醇增多症 水钠潴留 抗组胺类 非那根 抗血清素 周围系统及 CNS 一般 口干 嗜睡 肌注 引起局部疼痛 吩噻嗪类 氯丙嗪 抗 DOPA CTZ和周围系 统 好 低血压 体温降低 中枢受抑 肝功 能损害 胃复安 抗 DOPA及抗5 HT3 周围系统及 CNS 较好 嗜睡 乏力 锥体 外系综合征 苯二氮卓类 安定 抗血清素大脑皮层一般 嗜睡 乏力 便秘 心悸 5 HT受体 结抗剂 抗
5、5 HT3 CTZ和周围系 统 好 头痛 便秘 轻度 的转氨酶升高 9 化疗引起呕吐的处理原则 急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性 应用传统止吐药物 胃复安 或5 HT3受 体拮抗剂与地塞米松配合 迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法 多 在发生后予以治疗 预期性呕吐常规止吐药物无效 可选用 抗焦虑或抗抑郁药 10 根据导致恶心 呕吐发生的频率不 同 化疗药物可分成高危组 中危组 低危组 极低危组 高危组 大于50mg m2的顺铂 中危组 小于50mg m2的顺铂 口服依托泊甙 口服长春瑞滨 低危组 紫杉醇 多西他赛 培美曲塞 依托泊甙 VP 16 极低危组 靶向治疗 11 2 化疗药物引起的腹泻
6、抗肿瘤药物 粘膜完整性破坏 小肠吸收面积减少肠绒毛受损或剥脱肠粘膜萎缩 变短 糖类等食物肠内发酵 消化功能障碍 肠内渗透压增加 吸收障碍 细胞间质外液体渗透至肠腔 腹泻 肠痉挛 肠胀气 总发生率75 化疗引起腹泻的机制 12 化疗药物引起腹泻的治疗原则 每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要 及时对症治疗 轻者停止化疗或应用止泻药即可停止 腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量 维持水及电解质平衡 尤其要防止低钾的发生 大便培养阳性者应予抗感染治疗 主要是针对大肠杆 菌感染 对于由5 Fu CPT 11 HCPT 导致的腹泻 可能会引 起严重的并发症 应积极治疗 其它化疗药物引
7、起的 腹泻大多会自行缓解 13 腹泻的护理措施 饮食调整 进食高蛋白 高热量 少渣食物 避免对胃肠道有刺激的饮食 避免进食产气性 食物如糖类 豆类 碳酸饮料等 严重腹泻时 应先进流质 待腹泻停止后逐渐 改为半流质直至普食 肛门护理 排便后用温水及软性肥皂清洗肛门 并保持肛门部干燥 表面涂氧化锌软膏 防 止局部皮肤受损 严重者可用高锰酸钾液坐浴 注意大便的次数和性质 如有异常留标本送检 疑有感染需行培养 14 3 便秘 临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤 其是5 HT3受体拮抗剂 其他因素包括 肿瘤肠道内 外梗阻 饮食因素 长期卧床等 防治措施 多食富含纤维性食物 有助于软化粪便 进
8、行适当的运动 有助于胃肠道蠕动 适当补充液体 防止呕吐和腹泻所导致的脱水 对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或 和合并应用 5 HT3受体拮抗剂 可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂 如酚酞 番泻叶 开塞露等 15 4 化疗药物引起的口腔炎 接受化疗后口腔炎的发生率约为40 早期表现为轻度红斑和水肿 严重的口 腔炎可引起溃疡 感染和出血 并且由 于疼痛而影响进食 多在化疗后5 14天 出现 持续7 10天可愈合 16 预防措施 向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识 每天 观察患者口腔内感觉及味觉有无变化 保持口腔卫生 用软牙刷刷牙 选用非刺激性 洁牙剂 进食后30分钟用复方硼酸溶液 3 碳酸氢钠或
9、3 双氧水含漱 忌烟酒 避免食用过热 过凉 辛辣 粗糙的 刺激性食物 17 口腔炎护理措施 用0 2 的洗必泰或地塞米松10mg 庆大霉素16 万U的生理盐水进食前含漱 每次10 15ml 在 口内保留0 5 1分钟 每天2 3次 可减轻吞咽 或咀嚼时的疼痛 降低感染发生的机会 有利 于粘膜上皮的修复 若疑有霉菌感染则应予5 碳酸氢钠或制霉菌素 漱口 若疑有厌氧菌感染可用3 双氧水含漱 进食对口腔粘膜刺激性低 胃肠道易于消化吸 收并富含维生素 高蛋白的流质饮食 以促进 促进粘膜组织增生 加速溃疡愈合 口腔溃疡出血严重者可用G CSF或GM CSF口 含及锡类散等外敷治疗 18 二 骨髓抑制 骨
10、髓抑制的分度 正常 白细胞 4 0 3 9 3 0 2 9 2 0 1 9 1 0 2 0 1 9 1 5 1 4 1 0 0 9 0 5 100 99 75 74 50 49 25 11 0 10 9 9 5 9 4 8 0 7 9 6 5 9肾小管坏死 发生率明显低与DDP 毒性与AUC 有关 BCNU 1200 mg m2 肾小管萎缩 肾小 球坏死 剂量累积毒性 CTX50mg kg出血性膀胱炎 大剂量有肾毒性 巯基磺酸钠可 防止膀胱炎 IFO1 2m g m2出血性膀胱炎 大剂量有肾毒性 巯基磺酸钠可 防止膀胱炎 MTX HD MTX CFR 肾小管 肾小球坏 死 直接损害肾小管和肾小
11、球 碱化 尿液 CF解救 MMC 30 mg m2溶血性尿毒症剂量累积毒性 化疗药物的肾脏毒性 35 临床特点 肾毒性多发生于用药后7 12天 一个月 左右恢复 少数不可逆 临床上多在复查肾功能时发 现BUN Cr升高 GFR下降 36 防治原则 化疗前评估患者的肾功能 常用指标为 BUN Cr 2 MG等 对有多年高血压 糖尿病的老年患者 慎 用或减量使用肾毒性强的化疗药 使用顺铂等肾毒性强的药物时 要求一般每日液体总 量3000 4000ml 输液从给药前6 12小时开始 持续至 DDP滴完后6小时为止 有的大剂量DDP一次给药 则 连续输液3日 输液中根据尿量 每次给速尿40mg静 脉冲
12、入 要求应用前 后6小时内尿量保持在150 200ml h 在后的2 3天内维持尿量100ml h以上 如胸 腹腔用药水化需要5 7天 一旦发现肾功能异常 建议使用利尿剂的同时合用肾 血管扩张剂 抗氧化剂 碱性药物 保持尿液呈碱性 且每日尿量应大于3000ml 37 七 神经毒性 类型药物发生率 表现 抗代 谢类 MTX 鞘内和大剂量应用时易 发生 约60 急性期 化学性脑 脊髓膜炎 脑膜刺激症 亚急性期 中枢神经和小脑损害症状 慢性期 脑白质病 记忆力下降 痴呆等症 状 Ara C 5 Fu 鞘内和大剂量应用时易 发生 可达15 37 常规剂量应用时 脑白质和小脑损害症状 震颤 运动失调 构
13、音障碍 定向力障碍等 急性小脑综合症 共济失调 定向力障碍等 长春 碱类 VCR NVB 50 末梢神经和自主神经损害 由指尖开始 的向心性麻木感 便秘 腹痛 直立性低 血压 麻痹性肠梗阻等 铂类 L OHP DDP 85 95 50 大剂量应用时 外周感觉神经病变 肢端感觉减退和 或 感觉异常 伴或不伴痉挛 常由寒冷所 触发 30 为听力障碍 外周感觉神经 病变 紫杉 类 PTX 70 用量 250 mg m2 以周围神经损害为主 肢端呈手套 袜子样麻 木 灼热感 深部腱反射减弱 甚至肌力减 退 TXT 50 100 mg m2连用5 周后 化疗药物的神经毒性 38 治疗 首先是预防和明确诊
14、断 控制合并症和肿瘤 可 以使用抗氧化剂如维生素E 谷胱甘肽等 39 八 脱发 世界卫生组织规定 最轻的脱发为只有少量头发 脱落 比较重的脱发指头发全部脱落 停止化疗一定 时间后 头发重新长出 中度脱发则介于上述二种之 间 有些药物 如紫杉醇 或长期化疗时可以引起严 重脱发 即头发全部脱落 有时停止化疗以后也不能 重新长出 这种情况在化疗过程中极少见到 一般情 况下 脱发常在用药后1 2周发生 在2月内达到最显 著 化疗后脱发为可逆性 通常在停止化疗后1 3月 毛发开始再生 有时重新长出的头发会比原有头发更 黑或发生卷曲等变化 并非所有的化疗药物都会引起 脱发 脱发程度也不完全一样 40 最常
15、引起脱发的药物有阿霉素 表阿霉素 柔红 霉素 环磷酰胺 异环磷酰胺 氮芥 氨甲喋呤 足 叶乙甙 威猛 氟尿嘧啶 长春花碱 长春花碱酰胺 丝裂霉素等 这些药物常可引起部分头发或全部头 发脱落 其次有顺铂 长春新碱 更生霉素 博来霉 素 巯嘌呤等药物 可引起少量或部分头发脱落 化 疗药物所致脱发的程度不仅与药物种类有关 还与药 物的剂量有关 每次给药剂量越大 脱发越重 联合 几种药物化疗比单用一种药物治疗的脱发重 化疗药 物所致脱发常开始于给药后的2 4周 先发生在头顶 部的头发 逐渐向四周发展 化疗药物所致脱发对病人的身体并没有不良影响 主要问题是由于脱发产生的自身形像改变 这对那 些关心自己形
16、像的病人来说可能会有一定的心理压力 和思想负担 41 脱发的护理 应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂 避免 刺激性强的洗发用品 避免使用电吹风 卷发器 发胶 染发及过分 梳头 化疗前应用止血带 冰帽等物理手段防止脱发 42 脱发的护理 告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱 发的药物 在停止化疗后约一个半月会重新生 长 使病人消除顾虑 脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净 减少对病人不良刺激 帮助病人选择合适假发套 纠正形象紊乱所造 成负性情绪 43 措施 机制 方法 止血带降低头皮处药物血浆 浓度 血压计套带套住发际下 使 收缩压保持在6 7kPa以上 持续到用药后15分钟 冰帽头皮血管暂时性收缩 减少到达毛囊细胞 的药物量 在化疗前10 15分钟用冰帽 覆盖整个头皮 持续到用药 后50 60分钟 预防脱发的物理方法 44 九 过敏反应 化疗药物的过敏反应及处理原则 局部表现 荨麻疹 药疹 剥脱性皮炎 全身表现 型 型过敏反应 严重者会导致死亡 处理原则 对于过敏反应发生率较高 程度较严重的化疗药物需 要预防性抗过敏治疗 如 紫杉类 无论剂量大小 滴 注时间长短 均必须行抗过敏预
