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1、 感染性心内膜炎 1 2 为心脏内膜表面的微生物感染 伴赘生物形成 大小不等 形状不一的血小板和纤维素团块 内含大量 微生物和少量炎症细胞 瓣膜最易受累 其次间隔缺损部位 腱索或心壁内膜 3 根据病程可分为急性和亚急性 急性感染性心内膜炎特征 1 中毒症状明显 2 病程进展迅速 3 感染迁移多见 4 病原体主要为金黄色葡萄球菌 亚急性感染性心内膜炎特征 1 中毒症状轻 2 病程数周或数月 3 感染迁移少见 4 病原体以草绿色链球菌多见 4 感染性心内膜炎又可分为自体瓣膜 人工 瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎 5 自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌和葡萄球菌为主要病原微生物 急性者 主要为金黄色葡萄球菌
2、 亚急性者 草绿色链球菌最常见 6 发病机制 亚急性 占病例2 3 与以下因素有关 血流动力学因素 心脏瓣膜病 尤其是二尖瓣和主动脉 瓣 其次先天性心血管病 如室缺 动脉导管未闭 法 四和主动脉缩窄 约3 4的感染性心内膜炎患者有基础 心脏病 7 非细菌性血栓性心内膜病变 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 8 急性 发病机制尚不清楚 主要累及正常心内膜 病原菌来自皮肤 肌肉 骨骼或肺等部 位的活动性感染灶 循环中细菌量大 细 菌毒力强 主动脉瓣常受累 9 病理 心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活 10 临床表现 发热 常见 一般小于39 心脏杂音 80 85
3、可出现心脏杂音 周围体征 瘀点 11 指和趾甲线状出血 Roth斑 视网膜卵圆形出血斑 多见于亚急性 12 Osler结节 指和趾垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节 13 Janeway损害 手掌和足底处直径1 4mm无痛性出血斑 14 动脉栓塞 脑 心 脾 肾 肠系膜和四肢为临床所见 的体循环动脉栓塞部位 脑栓塞为15 20 脾梗塞 15 i 感染的非特异性症状 脾大 贫血 杵状指 趾 16 并发症 心脏 心力衰竭 心肌脓肿 急性心肌梗死 化 脓性心包炎 心肌炎 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿 多发生于肝脾骨髓和神经系统 神经系统 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 肾脏
4、 肾动脉栓塞和肾梗死 免疫复合物所致局 灶性和弥漫性肾小球肾炎 肾脓肿 17 实验室和其他检查 常规 尿液 肉眼血尿提示肾梗死 红细胞管型和大量 蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎 血液 急性者常有白细胞计数增高和明显核左移 免疫学检查 25 患者有高丙种球蛋白血症 80 患 者出现循环中免疫复合物 病程6周以上的亚急性患者 中50 类风湿因子试验阳性 血培养 诊断菌血症和感染性心内膜炎的重要方法 X线检查 左心衰竭有肺淤血或肺水肿 心电图 偶见急性心肌梗塞或房室 室内传导阻滞 后 者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿 18 实验室和其他检查 超声心动 发现赘生物 瓣周并发症等支 持心内膜炎的证据 可以帮助确
5、诊 经食 管超声可检出小于5mm的赘生物 赘生 物大于10mm 易发生动脉栓塞 19 20 诊断和鉴别诊断 阳性血培养对本病有重要诊断价值 凡是提示细菌性心 内膜炎的临床表现 如发热伴心脏杂音 尤其是主动脉 瓣关闭不全杂音 贫血 血尿 脾大 白细胞增高和或 不伴栓塞时 血培养阳性 即可诊断 亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他 心脏病的基础之上 如这些患者发现周围体征 瘀点 线状出血 Roth点 Olser结节和杵状指 提示本病存 在 超声心动检出赘生物对确诊有重要价值 鉴别诊断较多 亚急性应与急性风湿热 系统性红斑狼 疮 左房粘液瘤 淋巴瘤腹腔内感染 结核病等 急性 应与金黄色葡
6、萄球菌 淋球菌 肺炎球菌和革兰氏阴性 败血症鉴别 21 Duke诊断标准 主要标准 两次血培养阳性 而且病原菌完全一致 为典型的感染性心内膜炎 超声心动发现赘生物 或新的瓣膜关闭不全 次要标准 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热 大于等于38度 血管现象 栓塞 细菌性动脉瘤 颅内出血 结膜瘀点 Janeway损害 免疫反应 肾小球肾炎 Osler结节 Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性 但不符合主要诊断标准 超声心动发现符合感染性心内膜炎 但不符合主要诊断标准 符合两项主要诊断标准 或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 或 五项次要诊断标准可确诊 22 治疗 抗微生物药物治疗 早期应用 充分
7、用药 静脉 用药 不明病原时 急性应用针对金黄色葡萄球 菌 链球菌和革兰氏阴性杆菌有效的广谱抗生素 亚急性应用针对大多数链球菌的抗生素 根据 药敏选择抗微生物药物 经验用药 急性者萘夫西林 氨苄西林或庆大霉 素 亚急性青霉素 庆大霉素 23 已知致病微生物的治疗 对青霉素敏感的细菌 草绿色链球菌 牛链球菌 肺炎球菌等 首 选青霉素 青霉素联合庆大霉素 青霉素过敏可选头孢三嗪或万古 霉素 对青霉素耐药的链球菌 青霉素 庆大霉素 万古霉素 肠球菌心内膜炎 青霉素 庆大霉素 氨苄西林 庆大霉素 万古 霉素 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 甲氧西林敏感 萘夫西林或苯 唑西林 青霉素过敏或无效者头孢唑啉
8、万古霉素 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 甲氧西林耐药 万古霉素 其他细菌 青霉素 头孢菌素或万古霉素 加或不加氨基糖苷类 革兰氏阴性杆菌用氨苄西林 哌拉西林 头孢他定等 真菌感染 两性霉素B 注意毒副作用 用够疗程后口服氟胞嘧啶 24 外科治疗 人工瓣膜置换术指征 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌性心内膜炎 充分抗微生物治疗 血培养持续阳性或反 复复发 充分抗微生物治疗 仍反复发作大动脉栓 塞 超声检查示赘生物 10mm 主动脉瓣受累致房室传导阻滞 心肌或瓣 环脓肿需手术引流 25 预后 为治疗急性者几乎4周内死亡 亚急性的自然史一般 6个月 预后不良以心力衰竭最重 其他如主动脉 瓣损害 肾衰 革
9、兰氏阴性杆菌或真菌致 病 瓣环或心肌脓肿 死亡原因为心力衰竭 肾衰 栓塞 细菌 性动脉瘤破裂和严重感染 26 预防 易患因素 人工瓣膜置换术后 感染性心 内膜炎史 体肺循环分流术后 心脏瓣膜 病和先天性心脏病 接受可因出血或明 显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械 应予预防感染性心内膜炎的措施 27 口腔 上呼吸道手术或操作 应预防应用针对草 绿色链球菌 阿莫西林 氨苄西林肌注 青霉素 过敏者 应用克林霉素或头孢氨苄 高危患者 人工瓣 心内膜炎史 复杂发绀型先天性心脏病 或体肺循环分流术后 术后6小时需重复应用抗 生素半量 泌尿 生殖和消化道手术或操作 预防用药针对 肠球菌 高危者 氨苄西林 庆
10、大霉素静脉用药 青霉素 过敏者 应用万古霉素 中危者 瓣膜病和除外房间隔缺损的先天性心 脏病 阿莫西林口服 或氨苄西林静点 青霉 素过敏者 万古霉素 28 人工瓣膜心内膜炎 发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早 期人工瓣膜心内膜炎 60天以后为晚期 早期约1 2为葡萄球菌 其次为革兰氏阴 性杆菌和真菌 晚期以链球菌多见 草绿色链球菌为主 其次为葡萄球菌 常累及主动脉瓣 术后发热 出现新杂音 脾大或周围栓塞 征 血培养同一种细菌阳性结果至少2次 可诊断本病 29 本病难以治愈 应在自体瓣膜心内膜炎用 药基础之上 将疗程延长6 8周 有瓣膜再次置换适应症者 及早手术 因瓣膜关闭不全致重度心力衰竭
11、 真菌感染 充分抗生素治疗持续菌血症 急性瓣膜阻塞 X线透视发现人工瓣膜不稳定 新发生的心脏传导阻滞 30 静脉药瘾者心内膜炎 多见于青年男性 致病菌常来源于皮肤 主要为金黄色葡萄球菌 其次为链球菌 革兰氏阴性杆菌和真菌 多累及正常心瓣膜 三尖瓣受累50 以上 急性发病者 常伴迁移性感染灶 X线可 见肺部多个小片状浸润阴影 为三尖瓣或 肺动脉瓣赘生物所致的脓毒性肺栓塞 亚急性表现多见于有感染性心内膜炎史者 31 年轻伴右心金黄色葡萄球菌感染死亡率在 5 以下 左侧心瓣膜 尤其主动脉瓣 受累 革兰 氏阴性杆菌或真菌感染预后不良 对甲氧西林敏感的金葡菌所致右心感染 萘夫西林或苯唑西林静脉用药 4周 加 妥布霉素静脉用药 2周 其余用药方案同自体瓣膜心内膜炎的治疗
