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1、急性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则 肾病科 余秉治 2007 8 15 1 一确立急性肾衰竭的诊断 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 在慢性肾衰竭基础上的急性加重 合并 急性肾衰竭 二 急性肾衰竭病因及分类鉴别 肾后性 肾前性 肾性 三 治疗原则 2 一 确立急性肾衰竭的诊断 急性肾衰竭 ARF 指由多种病因引起的临床 综合征 表现为肾功能在数小时或数周内急骤恶 化 肾小球滤过率降至正常值的50 以下 体内代 谢产物潴留 水电解质及酸碱平衡紊乱 如果检查发现一个病人SCr和 或BUN异常升 高 马上要回答的问题是 1 这个病人真的是肾衰竭吗 2 ARF CRF ARF on CRF 3 引起BUN及SCr假性
2、升高的因素 血肌酐假性升高 头孢西丁 头孢噻吩 先锋1 头孢噻啶 先锋2 其它头 孢菌素 酮体 糖尿病酮症酸中毒 甲醇或异丙醇中毒 降低小管肌酐的排泌 西米替丁 SMZ TMP 复方磺胺甲噁唑 增加肌酐的产生 肌肉病变 少见 肾脏尿素代谢异常 家族性氮质血症 增加尿素的产生 高蛋白饮食 输入氨基酸 分解代谢亢进 四环素 糖皮质内 固醇 应激 4 如果病人突然出现少尿 无尿并且SCr和 或 BUN明显升高 或者在医师密切监护下已经观察 到肾功能迅速恶化并达到急性肾衰竭 ARF 诊断 标准 确诊ARF较容易 无尿 少尿的患者 如果有使用肾毒性物质 如氨基糖甙类抗生素 造影剂 某些中草药 以及蛇毒咬
3、伤 吞服生鱼胆等 或者有肾缺血病 史 应该查肾功能 如果比原来的肾功能恶化 并达到ARF诊断标准 确诊也较容易 5 如果患者就诊时已经SCr和 或BUN异常升高 但是病史不清 无法知晓是否有慢性肾衰病史 特 别是就诊时又没有少尿者 往往难以判断是ARF还 是CRF ARF CRF ARF on CRF ARF是一个病理生理过程 最基本的病理生理变化 GFR急骤下降 Cr升高与GFR下降不成比例 无明确数值 ATN除外 6 急 性 肾 衰 竭 与 慢 性 肾 衰 竭 以下几点有助于两者鉴别 既往有夜尿增多病史 双肾大小 皮质厚薄 贫血 贫血 高血压 肾衰竭尚不严重即出现少尿 发病早期是否曾有 一
4、过性少尿 出现肾衰竭前是否有诱发ARF的病因 如脱水 失血 手术 药物 毒物等 肾功能恶化迅速 指甲肌酐或者头发肌酐 7 既往有夜尿增多病史 双肾缩小 皮质变薄 皮 髓质分界不清 贫血 贫血 高血压 指甲肌酐或者头发肌酐增高 CRF 8 值得关注的是 临床医生常常仅凭SCr判断是否有肾 衰 实际上肾小球滤过率 GFR 才能最真实反映肾功能 的情况 因为肾小球滤过率 GFR 测定和用公式计算都 很复杂 或者价格较高 而内生肌酐清除率 Ccr 与肾小球 滤过率 GFR 的变化具有平行关系 因此临床上常采用 内生肌酐清除率 Ccr 来判断慢性肾衰病情的严重程度 9 美国国家肾脏基金会 NKF K D
5、OQI 慢性肾脏病分期 分期描述GFR ml min 1 73m2 1肾损伤 GFR正常或 90 2肾损伤 GFR轻度 60 89 3GFR中度 30 59 4GFR严重 15 29 5肾衰竭 15或已透析 肾损伤是指肾病理学异常或血液 尿液 影像学的检查异常 慢性肾脏病是指肾损伤或者GFR 60ml min 1 73m2持续3个月 10 Ccr ml min 尿肌酐 umol l 血肌酐 umol l 每分钟尿量 ml min Ccr ml min 140 年龄 体重 kg 88 4 72 Scr umol l 女性在计算结果上 0 85 注意 Cockcroft公式对于老年人 儿童 及过于
6、肥胖者不适用 根据血清肌酐计算Ccr的Cockcroft Gault公式 校正Ccr ml min 在计算结果上 标准体表面积1 73m2 病人体表面积 实测法计算Ccr 11 肾衰竭尚不严重即出现少尿 或者发病时曾有一 过性少尿 出现肾衰竭前有诱发ARF的病因 如脱水 失血 手术 药物 毒物等 肾功能恶化迅速 双肾体积正常或者增大 指甲肌酐或者头发肌酐正常范围而SCr很高 ARF 12 国外还有应用氨甲酰化血红蛋白测定鉴别 急 慢性肾衰竭的报道 认为肾衰竭时 此结 果正常支持ARF 升高支持 CRF 国内尚无应 用经验 13 原有慢性肾衰病史 有使用肾毒性物质 或者 有肾缺血病史 查肾功能
7、如果几天之内血肌酐较 原基础升高50 可诊断在慢性肾衰基础上合并急 性肾衰 ARF on CRF 经上述检查仍不能准确鉴别急 慢性肾衰竭时 则必须进行肾活检行病理检查 14 二 急性肾衰竭病因与分类鉴别 按解剖部位肾前性肾性 肾后性 一般而言 在全部 ARF中 肾前性约占 肾性约占 其中 绝大多数为急性肾小管坏死 肾后性的仅占 按临床特点多尿型少尿型 按器官 功能性 器质性 15 一 肾后性 ARF Postrenalrenal failure 原因 肾以下尿路梗阻 临床特点 有导致尿路梗阻的因素存在 多由尿路器质性 疾病引起 如尿路内 外肿瘤 尿路结石 血 块或坏死肾组织梗阻 前列腺肥大等
8、但也 可由尿路功能性疾病导致 如神经源性膀胱 16 临床上常突然出现无尿 部分患者早期可先无尿 与多尿交替 然后完全无尿 SCr 及 BUN迅速上 升 影像学检查常见双侧肾盂积水 及双输尿管上段扩 张 若为下尿路梗阻 还可见膀胱尿潴留 17 但是 若尿路梗阻发生非常迅速 如双肾 出血血块梗阻输尿管 或双肾结石碎石后碎块 堵塞输尿管等 因肾小囊压迅速增高 滤过 压迅速减少 患者立即无尿 此时则见不到肾 盂积水及输尿管上段扩张 对这一特殊情况要 有所认识 早期无肾实质损害 属功能性肾衰 晚期肾实质严重损伤 难以恢复 18 肾后性 ARF 发病机制 尿路梗阻 肾小球囊内压 肾小球有效滤过压 GRF
9、少尿无尿 内环境紊乱 19 肾后性 ARF 主要应与表现为少尿 无尿 的 肾性 ARF鉴别 鉴别关键是检查有无尿路梗阻因 素及相应影像学表现存在 20 二 肾前性 ARF Prerenalfailure 原因 有效循环血量减少 肾脏血流灌注不足 临床特点 具有导致肾脏缺血的明确病因 如脱水 失血 休克 严重心衰 肝衰或严重肾病综合征等 尿量减少 尿钠1 018500 250 350 尿钠 mmol L 20 40 尿钠排泄分数1 肾衰指数 mmol L 1 尿肌酐 血肌酐 40 20 尿常规正常尿蛋白 至 可见少量 红 白细胞 肾小管上皮及颗 粒管型 肾前性ARF与ATN鉴别 尿诊断指数 25
10、 尿诊断指数对鉴别有很大帮助 但必须在 应用利尿剂前检查 否则结果不准 除此以外 也可做补液试验或呋噻米试验帮助鉴别 注 钠排泄分数 尿钠 血肌酐 100 血钠 尿肌酐 FENa 肾衰指数 mmol L 尿钠 血肌酐 尿肌酐 26 补液试验 1h 内静脉滴注 5 葡萄糖 1000ml 观 察 2h 若尿量增加至每小时 40ml 则提示为肾前 性 ARF 若无明显增加则提示为 ATN 呋噻米试验 补液试验后尿量无明显增加者 还可 再做呋噻米试验进一步鉴别 即静脉注射呋噻米 200mg 观察 2h 同补液试验标准判断结果 27 既往尚有做甘露醇试验者 若给 ATN少尿患者 静脉注入甘露醇会有加重肾
11、小管病变的可能 在诊 断手段已很多的今天 慎选此项试验 28 一 少尿型急性肾小管坏死 1 少尿期 尿量 400ml d 2 多尿期 尿量 500ml d 早期 晚期 3 恢复期 尿量基本正常 肾功能基本恢复 但是有一部分人肾功能不能完全恢复正常 肾性ARF发病过程及功能 代谢变化 29 少尿期的机能代谢变化 四高一低 1 低 少尿 2 水高 水中毒 3 K 高 高钾血症 4 H 高 代谢性酸中毒 5 N高 氮质血症 30 多尿期 尿量逐步增加500ml d以上 预示肾脏开始修复 逐渐恢复功能 多尿期还可以再细分为多尿早期和多 尿晚期 31 肾脏滤过功能和肾血流恢复 1 肾小球滤过逐渐恢复 2
12、 肾小管阻塞解除 3 新生肾小管功能低 4 渗透性利尿 多尿 3000 5000ml L 脱水 低钾 低钠 32 恢复期 尿素氮 肌酐和尿量逐渐恢复正常 浓缩功能恢复 最慢 可能会遗留永久性浓缩 酸化功能障碍或GFR降 低 某些ARF 病人转为CRF 恢复期为3 月 1 年 33 二 非少尿型急性肾小管坏死 肾小球损害轻于肾小管 尿量减少不明显 病程短 症状轻 预后较好 有氮质血症 少高钾血症 与少尿型可相互转化 34 急性肾衰竭的诊断要点 良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提 ARF是一个涉及内外科的急症 更需按正确 诊断思路迅速做出诊断 以利治疗 诊断ARF时 必须明确以下三个问题 一
13、明确是否是急性肾衰竭 二 明确急性肾衰竭的类型 三 明确导致急性肾衰竭的病因 35 一 明确是否是急性肾衰竭 在确认ARF之前 应首先排除CRF和假性氮 质血症 1 CRF的主要特点 Scr升高与内生肌酐清除率 Ccr 下降相平行 贫血 肾脏常缩小 36 二 明确急性肾衰竭的类型 ARF 确诊后即应鉴别它是哪种ARF 是肾前性 肾后性或肾性 这三种ARF 的治疗及预后十分不同 故鉴别非常重要 排除肾后性 梗阻性 ARF 排除肾前性 功能性 ARF 肾性ARF 37 三 明确导致急性肾衰竭的病因 在明确ARF 的类型后 还应力求明确其病因 将 有利于制定治疗措施及判断预后 如 1 肾前性及肾后性
14、ARF 若能明确病因并尽早去除 ARF 常可自行恢复 肾后性ARF多有尿路梗阻所致 一旦诊断成立 如果可通过手术解除 ARF有望迅速 完全治愈 如果延误诊治 肾后性ARF将转变为不可逆的 肾实质损害 因此详细询问病史 认真仔细体检以及急诊 B超检查就显得尤为重要 38 肾前性ARF均由有效血容量不足引起 如脱 水 大量失血 休克 严重心衰 严重肾病 综合征等 这类肾前性ARF均可找到明确的 原因 不难诊断 39 问题在于 如何判断血容量不足引起的少尿与 无尿是处于肾前性ARF 还是已进入ATN阶段 这 在临床上至关重要 因为两者在治疗原则上正好相 反 比如将肾前性ARF误诊为缺血型ATN 则因
15、严 格限制进水量 而使本来可以逆转的肾前性ARF加 速进展为ATN 临床上两者的鉴别主要靠尿诊断指数 没有条件时补液试验也是值得尝试的 40 2 肾性ARF 明确病因 导致ARF 的基础疾病 对 制定治疗方案极重要 急进性肾炎导致的 ARF除透析外常需进行强化治疗 而重症急性 肾炎除透析外对症治疗即可 二者十分不同 3 由ATN 和药物过敏引起的ARF 去除病因对治 疗ARF 十分很重要 41 要明确ARF 病因 除需认真进行临床分析及各 项辅助检查 实验室及影像学等 外 在某些情况下 尤其是检查导致肾性ARF 的基础疾病 仍必须依靠 肾穿刺病理检查 42 一 病因学治疗 感染所致ATN应积极
16、控制感染 肾毒性物质所致ATN要停止继续摄入 并且尽 快排除毒物 休克所致者抗休克治疗 外科因素 如创伤 坏死性胰腺炎等 要手术治疗 三 治疗原则 43 多尿期 1 适当补液 2 纠正电解质失衡 3 防止各种并发症 4 加强营养或减少透析次数 少尿期 1 控制水 钠摄入 2 纠正高血钾 3 纠正酸中毒 4 营养疗法 5 透析疗法 恢复期 1 定期随访 2 避免肾毒性的药物使用 二 ARF的治疗 44 维持体液平衡 坚持 量出为入 每日补液量 显性失液量 不显性失液量 内生水量 一般为前一日尿量 显性失液量 500ml 衡量补液量适中的指标 皮下无脱水或水肿 每日体重不增加 血钠浓度正常 中心静脉压12cmH2O 胸部X片血管影正常 生命体征稳定 少尿期 45 高钾血症 监测心率心电图 10 葡萄糖酸钙10 20ml 2 5min内缓慢静注 11 2 乳酸钠40 200ml静注 伴代酸时可给5 碳酸氢钠100 200ml静滴 高糖 胰岛素 透析 46 代谢性酸中毒 补充能量减少分解代谢 5 碳酸氢钠100 250静滴 同时注意补钙 10 葡萄糖酸钙10 20ml 以免发生低钙抽搐 严重者
